フリードライヒ運動失調症患者におけるエトラビリンの安全性と有効性 (FAEST1)

フリードライヒ運動失調症は、小児期または思春期後期に発症するまれな進行性神経変性疾患であり、現在のところ治療法はありません。 この疾患は、FXN 遺伝子によって合成されるミトコンドリアタンパク質である Frataxin の合成障害によって引き起こされます。 患者の 95% 以上が、FXN 遺伝子の転写と翻訳を損なうホモ接合型イントロン GAA 拡張を持っています。 ほとんどの FRDA 患者のゲノム内に無傷のリーディング フレームが持続することで、FXN 遺伝子の転写と mRNA の翻訳を標的とする治療の試みへの道が開かれ、内因性フラタキシン レベルが上昇し、フラタキシン欠乏の複雑な代謝結果のバランスがとれます。 この疾患は、運動協調 (運動失調)、心臓の機能と構造 (肥大型心筋症)、運動能力 (有酸素能力の低下による生体エネルギーの障害)、内分泌機能 (糖尿病)、視覚および聴覚機能 (視神経萎縮および聴力損失) を含む絶え間ない進行を特徴としています。 ）。

853 の FDA 承認薬のライブラリをスクリーニングすることにより、in vitro で Frataxin をアップレギュレートできるいくつかの薬を発見しました。 その中で、一般的に好ましい安全性プロファイルを持つエトラビリンを選択し、焦点を当てました。 フリードライヒ運動失調症 (FRDA) 患者由来の細胞では、エトラビリンが成熟フラタキシンタンパク質をアップレギュレートし、アコニターゼの活性を高め、酸化ストレスに対する耐性を付与することがわかりました。 エトラビリンは、重いポリソーム上でのフラタキシン mRNA の再分布と、その結果としてのフラタキシン mRNA 翻訳の増強を含む作用機序によって、フラタキシンタンパク質をアップレギュレートするようです。 さらに、ロンドンのブルネル大学の Mark Pook 博士と協力して、エトラビリンを 5 日間経口投与した YG8 マウスの心臓および骨格筋で、エトラビリンが Frataxin タンパク質をアップレギュレートできるという証拠を得ました (未発表)。

エトラビリンは、非ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤として作用するジアリールピリミジンです。 2008 年に FDA (商品名 Intelence) によって、他の薬剤に耐性のある HIV に感染した患者の治療のために承認されました。 2018 年には、ラベルが 2 歳以上の患者を含むように拡張されました。 FDA ラベルは禁忌を報告していません。 エトラビリンは錠剤で経口投与されます。

暫定結果

Dr. Mark Pook (ブルネル大学、ロンドン) と共同で、エトラビリンが YG8 マウスの組織で Frataxin タンパク質をアップレギュレートできるかどうかをテストしました。 ５匹のＹＧ８マウスにエトラビリン（１０ｍｇ／Ｋｇ）を５日間経口投与し、５匹のＹＧ８マウスにビヒクルを５日間経口投与した。 最後の投与から4時間後、すべてのマウスを屠殺し、組織からタンパク質抽出物を調製した。 SDS-PAGE とそれに続くイムノブロッティングにより、ビヒクル投与マウスと比較して、フラタキシンタンパク質がエトラビリン投与マウスの心臓および骨格筋で有意に増加したことが明らかになりました。

具体的な目的

エトラビリンは、フラタキシンタンパク質をアップレギュレートし、FA患者由来細胞の表現型の欠陥を救済する能力と、その安全性と子供での承認された使用により、FAの魅力的な潜在的な治療法を表しています. したがって、この研究の目的は、少数の若年 FA 患者集団におけるエトラビリンの安全性と有効性を評価することです。

実験計画の研究デザイン。 この研究は、FA患者におけるエトラビリンの安全性と有効性を調査するための無作為化非盲検第2相臨床試験になります。

調査対象母集団。 10 歳から 40 歳までの 30 人の FA 患者を 6 か月間登録することを目指しています。 登録は、患者会を通じて、および Medea サイトで現在フォローされている FA 患者 (現時点で 50 人の被験者) の間で研究を宣伝することによって行われます。 患者は、マルティヌッツィ博士が活動している三次医療病院でスクリーニングおよび評価されます。 治療は、患者様に毎回お渡しする処方箋に従い、ご自宅で行っていただきます。

研究介入。 募集された被験者は、コンピューターで生成されたランダム化シーケンスによって、1:1 で 2 つの投与計画のいずれかに無作為化されます: エトラビリン経口 200 mg/日 (100 mg cpr x 2、朝晩) 4 か月またはエトラビリン 400 mg/日 ( 200 mg cpr x 2 朝夕 1 回) を 4 か月間。 治療は、4か月の治療前期間が完了し、T0評価訪問後にのみ開始されます。

撤退基準。 -研究のフォローアップ訪問または治療プロトコルを遵守できない。 薬物治療に関連すると考えられるSUSAR（予想外の重篤な副作用の疑い）の発生。

規則を停止します。 研究全体が中断されます: 1) 3 回目の SUSAR が異なる患者で発生した場合。 2) 2 人の異なる患者における同じ SUSAR の発生について。 3) 治験薬に関連すると判断される最初の重大な有害事象が発生し、患者の生命を危険にさらし、または永久的な損害を与えた場合。 4) 試験から 3 人目の患者を除外した場合。

エンドポイント

1. 安全性。 血液化学パラメータ（血球数、血糖、BUN、クレアチニン、AST、ALT、yGT、フェリチン、トロポニン）は、エトラビリン治療開始の4か月前（T -4）、治療開始時（T0）に取得されます。 、2 か月後 (T2)、治療終了時 (T4)、および治療終了後 4 か月 (T8)。 重要なパラメーターの評価を含む身体的評価と発疹の可能性のある皮膚検査は、登録時および各フォローアップ訪問時に完了します。 エトラビリンに関連するすべての既知の有害事象をリストした詳細なアンケートがすべての患者に配布され、フォローアップのたびに確認されます。 追加の AE は、治療との関連性に関係なく登録されます。
2. 有効性 主要エンドポイント。 研究の主要なエンドポイントは、サイクルエルゴメーターによる標準化された漸進的な運動テスト中に参加者が達成した最大有酸素容量（VO2ピーク）の変化です。 体重で正規化されたピーク VO2 は、有酸素能力の非常に安定した客観的な尺度です。 FA は、標準化された運動テストによって測定される有酸素フィットネスの大幅な低下 (50 ～ 60% 未満) と関連しており、その測定値は FA 介入試験の主要エンドポイントとして数回採用されています。

二次エンドポイント。 二次エンドポイントには以下が含まれます。

• 運動失調の評価および評価のための尺度（SARA）によって定量化される疾患の臨床的測定; SARA は、特に運動失調症のために開発されたパフォーマンスの最も感度の高い機能的複合尺度です。
• 重要な心臓パラメータ (心室中隔壁の厚さ、左心室壁の厚さ、左心室駆出率、Sokolow-Lyon 指数を含む);心臓は、進行性の主に左心室肥大を示す FA で主に影響を受けます。 心筋症は、この人口の生存の主な決定要因です。 Sokolow-Lyon 指数 (Δ%QRS 電圧) によってまとめられた ECG の変化は、心室肥大の信頼できる指標です。 心エコー検査は、心臓肥大の変化の程度と重症度を非常に正確に検出および測定できます。
• 追加の運動指標: 増分運動テスト中の疲労時に到達した最大作業負荷 (W/Kg)。
• WHO-DAS 2.0 は、機能と障害の生物心理社会的モデルの枠組みの中で WHO によって開発された、国際的に検証され、広く適用されている疾患非特異的な障害の尺度です。 対象者は、過去 30 日間に 6 つの主な生活分野で経験した困難の重症度と持続時間の観点から採点するように求められます。 インタビュー形式が使用され、結果は正規化されたスコアとして計算されます。 この措置は 16 歳以上でのみ検証されているため、16 歳以上の被験者にのみ投与されます。
• 末梢血細胞で測定されたフラタキシンタンパク質レベル。 フラタキシンタンパク質は、SDS-PAGEおよび末梢血単核細胞からのタンパク質抽出物におけるイムノブロッティングによって定量化されます。 同時に、エトラビリンがフラタキシン mRNA 翻訳に及ぼす影響を評価するために、末梢血単核細胞からの抽出物で、翻訳活性のある重いポリソーム画分におけるフラタキシン mRNA の分布を測定します。

サンプルサイズの計算。 サンプルサイズは、主要エンドポイントを考慮して計算されました。 対照被験者のピーク時の VO2 は、値が 16.2 を超え、テストと再テストの変動は ± 4 ml/分/Kg です。 標準偏差が±0.8の対照被験者では、ピーク時の作業負荷は>3W/Kgであると予想されます。 このパラメーターは、同様の SD 値を持つ FA 患者では約 50% 減少します。 0.05 のアルファ エラーと 80% の統計的検出力を考慮すると、必要な参加者数は 30 です。

統計分析。 一次エンドポイントと二次エンドポイントの両方が、被験者内で繰り返される要因としてタイムポイントをモデル化する多変量線形混合モデルを使用して分析されます。 混合モデルには、時点間の不均一な距離、欠損データ、および不均等な分散と共分散を説明できるという利点があります。 患者間の変動性による交絡の可能性を説明するために、すべてのモデルには、関心のない共変量として、性別、発症年齢、疾患の期間、教育年数、小さい FXN 対立遺伝子内の GAA1 リピート数が含まれます。 統計的に有意な場合 (p