Sikkerhed og effektivitet af etravirin hos Friedreich-ataksipatienter (FAEST1)

Friedreich-ataksi er en sjælden fremadskridende neurodegenerativ sygdom, der optræder i barndommen eller i slutningen af ​​teenageårene, og som ingen behandling er tilgængelig for i øjeblikket. Sygdommen er forårsaget af den defekte syntese af Frataxin, et mitokondrielt protein syntetiseret af FXN-genet. Over 95% af patienterne bærer en homozygot intronisk GAA-udvidelse, der hæmmer FXN-gentransskription og translation. Vedvaren af ​​en intakt læseramme i genomet af de fleste FRDA-patienter åbner vejen for behandlingsforsøg, der retter sig mod FXN-gentransskription og mRNA-translation for at øge endogene Frataxin-niveauer og afbalancere de komplekse metaboliske konsekvenser af Frataxin-mangel. Sygdommen er karakteriseret ved en ubarmhjertig progression, der involverer motorisk koordination (ataksi), hjertefunktion og struktur (hypertrofisk kardiopati), træningskapacitet (nedsat bioenergetik med nedsat aerob kapacitet), endokrin funktion (diabetes) syns- og hørefunktion (optisk atrofi og høretab). ).

Ved at screene et bibliotek af 853 FDA-godkendte lægemidler fandt vi nogle få lægemidler, der er i stand til at opregulere Frataxin in vitro. Blandt dem valgte vi og fokuserede på Etravirin på grund af dets generelt gunstige sikkerhedsprofil. I Friedreich ataxia (FRDA)-patienter-afledte celler fandt vi, at Etravirin opregulerer modent Frataxin-protein, øger aktiviteten af ​​aconitase og giver modstand mod oxidativt stress. Etravirin ser ud til at opregulere Frataxin-protein ved en virkningsmekanisme, der involverer omfordeling af frataxin-mRNA på tunge polysomer og deraf følgende forstærkning af Frataxin-mRNA-translation. Desuden har vi i samarbejde med Dr. Mark Pook, Brunel University, London, opnået beviser for, at Etravirine er i stand til at opregulere Frataxin-protein i hjertet og i skeletmuskulaturen hos YG8-mus, der doseres oralt i 5 dage med Etravirine (upubliceret).

Etravirin er en diarylpyrimidin, der virker som en ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmer. Det blev godkendt i 2008 af FDA (varenavn Intelence) til behandling af patienter, der er ramt af HIV, som er resistente over for andre lægemidler. I 2018 blev mærket udvidet til at omfatte patienter på 2 år og ældre. FDA-mærket rapporterer ingen kontraindikationer. Etravirin indgives oralt i tabletter.

Foreløbige resultater

I samarbejde med Dr. Mark Pook, Brunel University, London, testede vi, om Etravirine er i stand til at opregulere Frataxin-protein i væv fra YG8-mus. Fem YG8-mus blev doseret oralt i 5 dage med Etravirin (10 mg/kg), og fem YG8-mus blev doseret oralt med vehikel i 5 dage. Fire timer efter sidste dosering blev alle musene aflivet, og proteinekstrakter blev fremstillet fra væv. SDS-PAGE efterfulgt af immunblotting afslørede, at Frataxin-protein var signifikant øget i hjertet og i skeletmuskulaturen hos mus med etravirin-dosering sammenlignet med vehikeldoserede mus.

Specifikke mål

På grund af dets evne til at opregulere Frataxin-protein og redde fænotypiske defekter i FA-patientafledte celler og på grund af dets sikkerhed og godkendte anvendelse hos børn, repræsenterer Etravirin et attraktivt potentielt terapeutisk middel til FA. Formålet med undersøgelsen vil derfor være at vurdere sikkerheden og effektiviteten af ​​Etravirin i en lille population af unge FA-patienter.

Eksperimentel plan Undersøgelsesdesign. Studiet vil være et randomiseret åbent klinisk fase 2-studie, for at undersøge sikkerheden og effekten af ​​Etravirin hos FA-patienter.

Studiepopulation. Vi sigter mod at indskrive 30 FA-patienter i alderen 10 til 40 år over en periode på 6 måneder. Tilmelding vil ske ved at reklamere for undersøgelsen gennem patientforeningerne og blandt FA-patienter, der i øjeblikket følges på Medea-stedet (50 forsøgspersoner på nuværende tidspunkt). Patienterne vil blive screenet og evalueret på det tertiære hospitalsmiljø, hvor Dr. Martinuzzi er aktiv. Behandlingen vil foregå i hjemmet efter ordination givet til patienterne ved hvert besøg.

Studieintervention. Rekrutterede forsøgspersoner vil blive randomiseret 1:1 ved hjælp af en computergenereret randomiseringssekvens til en af ​​de to dosisregimer: Etravirin oralt 200 mg/dag (100 mg cpr x 2, morgen og aften) i 4 måneder eller Etravirin 400 mg/dag ( en 200 mg cpr x 2 morgen og aften) i 4 måneder. Behandlingen starter først efter at de 4 måneder før-behandlingsperioden er afsluttet og efter T0-evalueringsbesøget.

Tilbagetrækningskriterier. Manglende overholdelse af undersøgelsens opfølgningsbesøg eller behandlingsprotokollen. Forekomst af en SUSAR (mistænkt uventet alvorlig bivirkning), der anses for at være relateret til lægemiddelbehandlingen.

Stop regler. Hele undersøgelsen vil blive afbrudt: 1) Når den tredje SUSAR opstår hos forskellige patienter. 2) Om forekomsten af ​​den samme SUSAR hos to forskellige patienter. 3) Ved indtræden af ​​den første alvorlige uønskede hændelse, der vurderes at være relateret til forsøgslægemidlet, som har bragt en patients liv i fare eller forårsaget varig skade. 4) Ved udelukkelse af den tredje patient fra forsøget.

Slutpunkter

1. Sikkerhed. Hæmatokemiske parametre (Blodcelletal, glykæmi, BUN, Kreatinin, AST, ALT, yGT, ferritin, Troponin) vil blive indhentet 4 måneder før starten af ​​Etravirin-behandlingen (T -4), ved starten af ​​behandlingen (T0) , efter 2 måneder (T2), ved behandlingens afslutning (T4) og 4 måneder efter behandlingens ophør (T8). En fysisk evaluering inklusive vurdering af vitale parametre og hudinspektion for muligt udslæt vil blive gennemført ved tilmelding og ved hvert opfølgningsbesøg. Et detaljeret spørgeskema med alle kendte bivirkninger forbundet med Etravirin vil blive distribueret til alle patienter og gennemgået ved hvert opfølgningsbesøg. Enhver yderligere AE vil blive registreret uanset dens sandsynlige forbindelse med behandlingen.
2. Effektivitet Primært endepunkt. Undersøgelsens primære endepunkt vil være ændringen i peak aerobe kapacitet (VO2 peak) opnået af deltagere under en standardiseret inkrementel træningstest med cykelergometer. Peak VO2 normaliseret efter vægt, er et meget stabilt objektivt mål for aerob kapacitet. FA er forbundet med signifikant fald (50-60 % mindre) aerob kondition målt ved standardiseret træningstest, og dets mål er blevet brugt som primært slutpunkt i FA interventionsforsøg flere gange.

Sekundære endepunkter. Sekundære endepunkter vil omfatte:

• kliniske mål for sygdommen som kvantificeret af skalaen for vurdering og vurdering af ataksi (SARA); SARA er det mest følsomme funktionelle sammensatte præstationsmål, der er udviklet specifikt til ataksiske lidelser;
• Kritiske hjerteparametre (herunder interventrikulær septalvægtykkelse, venstre ventrikelvægtykkelse, venstre ventrikulær ejektionsfraktion, Sokolow-Lyon-indeks); Hjertet er primært påvirket i FA, der viser progressiv for det meste venstre ventrikulær hypertrofisk. Kardiomyopati er den vigtigste determinant for overlevelse i denne population. EKG-ændringerne opsummeret af Sokolow-Lyon-indekset (∆%QRS-spænding) er pålidelige indikatorer for ventrikulær hypertrofi. Ekkokardiografi kan detektere og måle meget præcist omfanget og sværhedsgraden af ​​hjertehypertrofiske ændringer;
• Yderligere træningsindikatorer: maksimal arbejdsbelastning (W/Kg) nået ved udmattelse under den inkrementelle træningstest;
• WHO-DAS 2.0 er et internationalt valideret bredt anvendt sygdoms uspecifikt mål for handicap udviklet af WHO inden for rammerne af den biopsykosociale model for funktion og handicap. Den beder forsøgspersonen om at score med hensyn til sværhedsgrad og varighed af enhver vanskelighed, der er oplevet i de 30 foregående dage i 6 hovedområder i livet. Interviewformatet vil blive brugt, og resultaterne vil blive beregnet som normaliserede scores. Denne foranstaltning er kun blevet valideret over 16 år og vil derfor kun blive administreret til forsøgspersoner >16 år.
• Frataxin-proteinniveauer målt i perifere blodceller. Frataxin-protein vil blive kvantificeret ved SDS-PAGE og immunblotting i proteinekstrakter fra mononukleære celler fra perifert blod. For at vurdere effekten af ​​Etravirin på Frataxin mRNA translation, vil fordelingen af ​​Frataxin mRNA i den translationelt aktive tunge polysomale fraktion blive bestemt i ekstrakter fra mononukleære blodceller fra perifert blod.

Beregning af prøvestørrelse. Prøvestørrelsen blev beregnet under hensyntagen til det primære endepunkt. VO2 ved top hos kontrolpersoner viser en værdi >16,2 med en test-gentest variabilitet på ± 4 ml/min/Kg. Arbejdsbelastning ved peak forventes at være >3W/Kg hos kontrolpersoner med en SD på ± 0,8. Denne parameter er reduceret med ca. 50 % hos FA-patienter med lignende SD-værdier. I betragtning af en alfa-fejl på 0,05 og en statistisk styrke på 80 %, er det nødvendige antal deltagere 30.

Statistisk analyse. Både primære og sekundære endepunkter vil blive analyseret ved hjælp af multivariate lineære blandede modeller, der modellerer tidspunkter som en gentagen inden-subjekt faktor. Blandede modeller har den fordel, at de kan tage højde for heterogene afstande mellem tidspunkter, manglende data samt ulige varianser og kovarianser. For at tage højde for mulige forvirringer på grund af interpatientvariabilitet vil alle modeller inkludere køn, alder ved debut, sygdomsvarighed, uddannelsesår og antallet af GAA1-gentagelser inden for den mindre FXN-allel som kovariater uden interesse. Når en statistisk signifikant (s