Innocuité et efficacité de l'étravirine chez les patients atteints d'ataxie de Friedreich (FAEST1)

L'ataxie de Friedreich est une maladie neurodégénérative progressive rare se manifestant dans l'enfance ou la fin de l'adolescence pour laquelle aucun traitement n'est actuellement disponible. La maladie est causée par la synthèse défectueuse de la frataxine, une protéine mitochondriale synthétisée par le gène FXN. Plus de 95 % des patients sont porteurs d'une expansion intronique homozygote de GAA qui altère la transcription et la traduction du gène FXN. La persistance d'un cadre de lecture intact dans le génome de la plupart des patients FRDA ouvre la voie à des tentatives de traitement ciblant la transcription du gène FXN et la traduction de l'ARNm pour augmenter les niveaux endogènes de frataxine et équilibrer les conséquences métaboliques complexes du déficit en frataxine. La maladie se caractérise par une progression implacable impliquant la coordination motrice (ataxie), la fonction et la structure cardiaques (cardiopathie hypertrophique), la capacité d'exercice (bioénergétique altérée avec une capacité aérobie réduite), la fonction endocrinienne (diabète), la fonction visuelle et auditive (atrophie optique et perte auditive). ).

En examinant une bibliothèque de 853 médicaments approuvés par la FDA, nous avons trouvé quelques médicaments capables de réguler positivement Frataxin in vitro. Parmi eux, nous avons sélectionné et focalisé sur l'étravirine pour son profil de sécurité généralement favorable. Dans les cellules dérivées de patients atteints d'ataxie de Friedreich (FRDA), nous avons constaté que l'étravirine régule à la hausse la protéine frataxine mature, améliore l'activité de l'aconitase et confère une résistance au stress oxydatif. L'étravirine semble réguler à la hausse la protéine frataxine par un mécanisme d'action impliquant la redistribution de l'ARNm de la frataxine sur les polysomes lourds et l'amélioration conséquente de la traduction de l'ARNm de la frataxine. De plus, en collaboration avec le Dr Mark Pook, Brunel University, Londres, nous avons obtenu des preuves que l'étravirine est capable de réguler à la hausse la protéine frataxine dans le cœur et dans le muscle squelettique de souris YG8 dosées par voie orale pendant 5 jours avec de l'étravirine (non publié).

L'étravirine est une diarylpyrimidine qui agit comme un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. Il a été approuvé en 2008 par la FDA (nom commercial Intelence) pour le traitement des patients atteints du VIH résistants à d'autres médicaments. En 2018, le label a été étendu aux patients de 2 ans et plus. L'étiquette de la FDA ne signale aucune contre-indication. L'étravirine est administrée par voie orale sous forme de comprimés.

Résultats préliminaires

En collaboration avec le Dr Mark Pook, Brunel University, Londres, nous avons testé si l'étravirine est capable de réguler à la hausse la protéine Frataxine dans les tissus de souris YG8. Cinq souris YG8 ont reçu une dose orale d'étravirine (10 mg/kg) pendant 5 jours et cinq souris YG8 ont reçu une dose orale de véhicule pendant 5 jours. Quatre heures après le dernier dosage, toutes les souris ont été sacrifiées et des extraits protéiques préparés à partir des tissus. La SDS-PAGE suivie d'un immunotransfert a révélé que la protéine Frataxine était significativement augmentée dans le cœur et dans le muscle squelettique des souris ayant reçu l'étravirine, par rapport aux souris ayant reçu le véhicule.

Objectifs spécifiques

En raison de sa capacité à réguler positivement la protéine Frataxine et à sauver les défauts phénotypiques dans les cellules dérivées de patients AF et en raison de sa sécurité et de son utilisation approuvée chez les enfants, l'étravirine représente un potentiel thérapeutique intéressant pour l'AF. L'objectif de l'étude sera donc d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'étravirine dans une petite population de jeunes patients atteints d'AF.

Conception d'étude de plan expérimental. L'étude sera un essai clinique randomisé ouvert de phase 2, pour étudier l'innocuité et l'efficacité de l'étravirine chez les patients atteints d'AF.

Population étudiée. Nous visons à recruter 30 patients AF, âgés de 10 à 40 ans sur une période de 6 mois. L'inscription se fera par publicité de l'étude auprès des associations de patients et auprès des patients AF actuellement suivis sur le site de Medea (50 sujets à ce jour). Les patients seront dépistés et évalués dans le cadre hospitalier de soins tertiaires où le Dr Martinuzzi est actif. Le traitement sera poursuivi à domicile selon la prescription remise aux patients à chaque visite.

Intervention d'étude. Les sujets recrutés seront randomisés 1:1 par une séquence de randomisation générée par ordinateur à l'un des deux schémas posologiques : étravirine par voie orale 200 mg/jour (100 mg cpr x 2, matin et soir) pendant 4 mois ou étravirine 400 mg/jour ( un 200 mg RCR x 2 matin et soir) pendant 4 mois. Le traitement ne commencera qu'après la fin de la période de prétraitement de 4 mois et après la visite d'évaluation T0.

Critères de retrait. Non-respect des visites de suivi de l'étude ou du protocole de traitement. Apparition d'un SUSAR (effet indésirable grave inattendu suspecté) jugé lié au traitement médicamenteux.

Règles d'arrêt. Toute l'étude sera interrompue : 1) Lorsque la troisième SUSAR survient chez différents patients. 2) Sur la survenue d'un même SUSAR chez deux patients différents. 3) Lors de la survenance du premier événement indésirable grave jugé lié au médicament expérimental, qui a mis en danger la vie d'un patient ou causé des dommages permanents. 4) Dès l'exclusion du troisième patient de l'essai.

Points finaux

1. Sécurité. Les paramètres hématochimiques (Numération globulaire, glycémie, BUN, Créatinine, AST, ALT, yGT, ferritine, Troponine) seront acquis 4 mois avant le début du traitement à l'Etravirine (T -4), au début du traitement (T0) , après 2 mois (T2), à la fin du traitement (T4) et 4 mois après l'arrêt du traitement (T8). Une évaluation physique comprenant une évaluation des paramètres vitaux et une inspection cutanée pour une éventuelle éruption cutanée sera effectuée lors de l'inscription et à chaque visite de suivi. Un questionnaire détaillé répertoriant tous les événements indésirables connus associés à l'étravirine sera distribué à tous les patients et revu à chaque visite de suivi. Tout EI supplémentaire sera enregistré quel que soit son lien probable avec le traitement.
2. Efficacité Critère principal. Le critère d'évaluation principal de l'étude sera le changement de la capacité aérobie maximale (pic VO2) atteint par les participants lors d'un test d'effort incrémentiel standardisé par ergomètre à vélo. Le pic de VO2 normalisé en fonction du poids est une mesure objective très stable de la capacité aérobie. L'AF est associée à une diminution significative (50 à 60 % de moins) de la capacité aérobique mesurée par des tests d'exercice standardisés et sa mesure a été utilisée à plusieurs reprises comme critère d'évaluation principal dans les essais d'intervention sur l'AF.

Critères secondaires. Les paramètres secondaires comprendront :

• mesures cliniques de la maladie telles que quantifiées par l'échelle d'évaluation et d'évaluation de l'ataxie (SARA); SARA est la mesure composite fonctionnelle la plus sensible de la performance développée spécifiquement pour les troubles ataxiques ;
• Paramètres cardiaques critiques (y compris l'épaisseur de la paroi septale interventriculaire, l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche, la fraction d'éjection ventriculaire gauche, l'indice de Sokolow-Lyon) ; Le cœur est principalement affecté dans l'AF montrant une hypertrophie ventriculaire principalement gauche progressive. La cardiomyopathie est le principal déterminant de la survie dans cette population. Les modifications de l'ECG résumées par l'indice de Sokolow-Lyon (∆ % de tension QRS) sont des indicateurs fiables de l'hypertrophie ventriculaire. L'échocardiographie peut détecter et mesurer très précisément l'étendue et la gravité des changements hypertrophiques cardiaques ;
• Indicateurs d'effort supplémentaires : charge de travail maximale (W/Kg) atteinte à l'épuisement lors de l'épreuve d'effort supplémentaire ;
• L'OMS-DAS 2.0 est une mesure de l'incapacité non spécifique à une maladie largement appliquée et validée à l'échelle internationale, développée par l'OMS dans le cadre du modèle biopsychosocial du fonctionnement et de l'incapacité. Il demande au sujet de noter en termes de gravité et de durée toute difficulté rencontrée au cours des 30 jours précédents dans 6 principaux domaines de la vie. Le format d'entretien sera utilisé et les résultats seront calculés sous forme de scores normalisés. Cette mesure n'a été validée qu'au-delà de 16 ans et ne sera donc administrée qu'aux sujets > 16 ans.
• Taux de protéines de frataxine mesurés dans les cellules sanguines périphériques. La protéine frataxine sera quantifiée par SDS-PAGE et immunotransfert dans des extraits protéiques de cellules mononucléaires du sang périphérique. Dans le même temps, pour évaluer l'effet de l'étravirine sur la traduction de l'ARNm de la frataxine, la distribution de l'ARNm de la frataxine dans la fraction polysomale lourde traductionnellement active sera déterminée dans des extraits de cellules mononucléaires du sang périphérique.

Calcul de la taille de l'échantillon. La taille de l'échantillon a été calculée en tenant compte du critère d'évaluation principal. La VO2 au pic chez les sujets témoins montre une valeur > 16,2 avec une variabilité test-retest de ± 4 ml/min/Kg. La charge de travail au pic devrait être > 3 W/Kg chez les sujets témoins avec un SD de ± 0,8. Ce paramètre est réduit d'environ 50 % chez les patients AF avec des valeurs SD similaires. Compte tenu d'une erreur alpha de 0,05 et d'une puissance statistique de 80 %, le nombre de participants requis est de 30.

Analyses statistiques. Les critères d'évaluation primaires et secondaires seront analysés à l'aide de modèles mixtes linéaires multivariés modélisant les points temporels comme un facteur intra-sujet répété. Les modèles mixtes ont l'avantage de pouvoir tenir compte des distances hétérogènes entre les points temporels, des données manquantes ainsi que des variances et covariances inégales. Afin de tenir compte des confusions possibles dues à la variabilité inter-patients, tous les modèles incluront le sexe, l'âge au début, la durée de la maladie, les années d'éducation et le nombre de répétitions GAA1 dans l'allèle FXN plus petit en tant que covariables sans intérêt. Lorsqu'un (p