Segurança e Eficácia da Etravirina em Pacientes com Ataxia de Friedreich (FAEST1)

A ataxia de Friedreich é uma doença neurodegenerativa progressiva rara que se apresenta na infância ou no final da adolescência para a qual não há tratamento disponível atualmente. A doença é causada pela síntese defeituosa da Frataxina, uma proteína mitocondrial sintetizada pelo gene FXN. Mais de 95% dos pacientes carregam uma expansão GAA intrônica homozigótica que prejudica a transcrição e a tradução do gene FXN. A persistência de um quadro de leitura intacto dentro do genoma da maioria dos pacientes com FRDA abre caminho para tentativas de tratamento que visam a transcrição do gene FXN e a tradução do mRNA para aumentar os níveis endógenos de Frataxina e equilibrar as consequências metabólicas complexas da deficiência de Frataxina. A doença é caracterizada por uma progressão implacável envolvendo coordenação motora (ataxia), função e estrutura cardíaca (cardiopatia hipertrófica), capacidade de exercício (bioenergética prejudicada com capacidade aeróbica reduzida), função endócrina (diabetes) função visual e auditiva (atrofia óptica e perda auditiva ).

Ao examinar uma biblioteca de 853 medicamentos aprovados pela FDA, encontramos alguns medicamentos que são capazes de regular positivamente a Frataxina in vitro. Entre eles, selecionamos e focamos na Etravirina por seu perfil de segurança geralmente favorável. Em células derivadas de pacientes com ataxia de Friedreich (FRDA), descobrimos que a etravirina regula positivamente a proteína frataxina madura, aumenta a atividade da aconitase e confere resistência ao estresse oxidativo. A etravirina parece regular positivamente a proteína frataxina por um mecanismo de ação envolvendo a redistribuição do mRNA da frataxina em polissomos pesados ​​e consequente aumento da tradução do mRNA da frataxina. Além disso, em colaboração com o Dr. Mark Pook, Brunel University, Londres, obtivemos evidências de que a Etravirina é capaz de regular positivamente a proteína Frataxina no coração e no músculo esquelético de camundongos YG8 administrados oralmente por 5 dias com Etravirina (não publicado).

A etravirina é uma diarilpirimidina que atua como um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa. Foi aprovado em 2008 pelo FDA (nome comercial Intelence) para o tratamento de pacientes afetados pelo HIV que são resistentes a outras drogas. Em 2018, o rótulo foi estendido para incluir pacientes com 2 anos de idade ou mais. O rótulo da FDA não relata contra-indicações. A etravirina é administrada por via oral em comprimidos.

Resultados preliminares

Em colaboração com o Dr. Mark Pook, Brunel University, Londres, testamos se a Etravirina é capaz de regular positivamente a proteína Frataxina em tecidos de camundongos YG8. Cinco camundongos YG8 foram administrados por 5 dias por via oral com Etravirina (10 mg/Kg) e cinco camundongos YG8 foram administrados por 5 dias por via oral com veículo. Quatro horas após a última dosagem, todos os camundongos foram sacrificados e extratos de proteínas preparados a partir de tecidos. SDS-PAGE seguido de imunoblotting revelou que a proteína Frataxina foi significativamente aumentada no coração e no músculo esquelético de camundongos administrados com Etravirina, em comparação com camundongos administrados com veículo.

Objetivos Específicos

Devido à sua capacidade de regular positivamente a proteína Frataxina e resgatar defeitos fenotípicos em células derivadas de pacientes com FA e por causa de sua segurança e uso aprovado em crianças, a Etravirina representa um potencial terapêutico atraente para FA. O objetivo do estudo, portanto, será avaliar a segurança e eficácia da Etravirina em uma pequena população de pacientes jovens com AF.

Plano Experimental Desenho do estudo. O estudo será um ensaio clínico randomizado de Fase 2 aberto, para investigar a segurança e eficácia da Etravirina em pacientes com AF.

População do estudo. Nosso objetivo é recrutar 30 pacientes com AF, com idade entre 10 e 40 anos, em um período de 6 meses. A inscrição será feita através da divulgação do estudo através das associações de pacientes e entre os pacientes com FA atualmente acompanhados no site Medea (50 indivíduos no momento). Os pacientes serão triados e avaliados no hospital terciário onde o Dr. Martinuzzi atua. O tratamento será realizado em casa seguindo a prescrição dada aos pacientes em cada visita.

Intervenção do Estudo. Os indivíduos recrutados serão randomizados 1:1 por uma sequência de randomização gerada por computador para qualquer um dos dois regimes de dosagem: Etravirina oral 200 mg/dia (100 mg cpr x 2, manhã e noite) por 4 meses ou Etravirina 400 mg/dia ( uma RCP de 200 mg x 2 de manhã e à noite) por 4 meses. O tratamento começará somente após o período de pré-tratamento de 4 meses ser concluído e após a visita de avaliação T0.

Critérios de retirada. Não cumprimento das visitas de acompanhamento do estudo ou do protocolo de tratamento. Ocorrência de SUSAR (suspeita de reação adversa grave inesperada) considerada relacionada ao tratamento medicamentoso.

Regras de parada. Todo o estudo será interrompido: 1) Quando ocorrer a terceira SUSAR em pacientes diferentes. 2) Sobre a ocorrência do mesmo SUSAR em dois pacientes diferentes. 3) Na ocorrência do primeiro evento adverso grave considerado relacionado ao medicamento experimental, que tenha colocado em risco a vida do paciente ou causado dano permanente. 4) Após a exclusão do terceiro paciente do ensaio.

Terminais

1. Segurança. Parâmetros hematoquímicos (contagem de células sanguíneas, glicemia, BUN, Creatinina, AST, ALT, yGT, ferritina, troponina) serão adquiridos 4 meses antes do início do tratamento com Etravirina (T -4), no início do tratamento (T0) , após 2 meses (T2), no final do tratamento (T4) e 4 meses após o término do tratamento (T8). Uma avaliação física, incluindo avaliação dos parâmetros vitais e inspeção da pele para possível erupção cutânea, será concluída na inscrição e em cada consulta de acompanhamento. Um questionário detalhado listando todos os eventos adversos conhecidos associados à Etravirina será distribuído a todos os pacientes e revisado em cada consulta de acompanhamento. Qualquer EA adicional será registrado independentemente de sua provável conexão com o tratamento.
2. Eficácia Endpoint primário. O desfecho primário do estudo será a alteração no pico da capacidade aeróbica (VO2 pico) alcançada pelos participantes durante um teste de exercício incremental padronizado por cicloergômetro. O VO2 máximo normalizado pelo peso é uma medida objetiva muito estável da capacidade aeróbica. A AF está associada a uma diminuição significativa (50-60% menos) da aptidão aeróbica medida por testes de exercício padronizados e sua medida foi empregada várias vezes como ponto final primário em ensaios de intervenção da AF.

Terminais secundários. Os endpoints secundários incluirão:

• medidas clínicas da doença conforme quantificadas pela Escala para avaliação e Classificação de Ataxia (SARA); SARA é a medida composta funcional mais sensível de desempenho desenvolvida especificamente para distúrbios atáxicos;
• Parâmetros cardíacos críticos (incluindo espessura da parede do septo interventricular, espessura da parede do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, índice de Sokolow-Lyon); O coração é afetado principalmente na FA, apresentando hipertrofia ventricular esquerda progressiva. A cardiomiopatia é o principal determinante de sobrevida nessa população. As alterações do ECG resumidas pelo índice de Sokolow-Lyon (∆%QRS-voltage) são indicadores confiáveis ​​de hipertrofia ventricular. A ecocardiografia pode detectar e medir com muita precisão a extensão e a gravidade das alterações hipertróficas do coração;
• Indicadores adicionais de exercício: carga máxima (W/Kg) atingida na exaustão durante o teste de exercício incremental;
• O WHO-DAS 2.0 é uma medida de incapacidade não específica para doenças, amplamente validada internacionalmente, desenvolvida pela OMS no âmbito do modelo biopsicossocial de funcionamento e incapacidade. Ele pede ao sujeito para pontuar em termos de gravidade e duração qualquer dificuldade experimentada nos 30 dias anteriores em 6 áreas principais da vida. O formato de entrevista será usado e os resultados serão computados como pontuações normalizadas. Esta medida foi validada apenas acima dos 16 anos de idade e, portanto, será administrada apenas a indivíduos com mais de 16 anos de idade.
• Níveis de proteína frataxina medidos em células sanguíneas periféricas. A proteína frataxina será quantificada por SDS-PAGE e imunoblotting em extratos protéicos de células mononucleares de sangue periférico. Ao mesmo tempo, para avaliar o efeito da Etravirina na tradução do mRNA da Frataxina, a distribuição do mRNA da Frataxina na fração polissômica pesada traducionalmente ativa será determinada em extratos de células mononucleares do sangue periférico.

Cálculo do tamanho da amostra. O tamanho da amostra foi calculado considerando o endpoint primário. O VO2 no pico em indivíduos controles mostra um valor >16,2 com uma variabilidade teste-reteste de ± 4 ml/min/Kg. Espera-se que a carga de trabalho no pico seja >3W/Kg em indivíduos de controle com um SD de ± 0,8. Esse parâmetro é reduzido em aproximadamente 50% em pacientes com AF com valores de DP semelhantes. Considerando um erro alfa de 0,05 e um poder estatístico de 80%, o número necessário de participantes é 30.

Análise estatística. Os endpoints primários e secundários serão analisados ​​usando modelos mistos lineares multivariados, modelando pontos de tempo como um fator repetido dentro do assunto. Os modelos mistos têm a vantagem de serem capazes de contabilizar distâncias heterogêneas entre pontos de tempo, dados ausentes, bem como variâncias e covariâncias desiguais. A fim de levar em conta possíveis confusões devido à variabilidade interpaciente, todos os modelos incluirão sexo, idade de início, duração da doença, anos de escolaridade e número de repetições GAA1 dentro do menor alelo FXN como covariáveis ​​sem interesse. Quando um valor estatisticamente significativo (p