Sikkerhet og effekt av etravirin hos Friedreich-ataksipasienter (FAEST1)

Friedreich-ataksi er en sjelden progredierende nevrodegenerativ sykdom som oppstår i barndommen eller sent i ungdomsårene og som det foreløpig ikke finnes noen behandling for. Sykdommen er forårsaket av den defekte syntesen av Frataxin, et mitokondrielt protein syntetisert av FXN-genet. Over 95 % av pasientene har en homozygot intronisk GAA-utvidelse som svekker FXN-gentranskripsjon og translasjon. Vedvaren av en intakt leseramme innenfor genomet til de fleste FRDA-pasienter åpner veien for behandlingsforsøk som retter seg mot FXN-gentranskripsjon og mRNA-translasjon for å øke endogene Frataxin-nivåer og balansere de komplekse metabolske konsekvensene av Frataxin-mangel. Sykdommen er karakterisert ved en nådeløs progresjon som involverer motorisk koordinasjon (ataksi), hjertefunksjon og struktur (hypertrofisk kardiopati), treningskapasitet (nedsatt bioenergetikk med redusert aerob kapasitet), endokrin funksjon (diabetes) syns- og hørselsfunksjon (optisk atrofi og hørselstap). ).

Ved å screene et bibliotek med 853 FDA-godkjente legemidler, fant vi noen få legemidler som er i stand til å oppregulere Frataxin in vitro. Blant dem valgte vi og fokuserte på Etravirine på grunn av dets generelt gunstige sikkerhetsprofil. I Friedreich ataxia (FRDA)-pasientavledede celler fant vi at Etravirin oppregulerer modent Frataxin-protein, øker aktiviteten til aconitase og gir motstand mot oksidativt stress. Etravirin ser ut til å oppregulere Frataxin-protein ved en virkningsmekanisme som involverer omfordeling av frataxin-mRNA på tunge polysomer og påfølgende forbedring av Frataxin-mRNA-translasjon. I tillegg, i samarbeid med Dr. Mark Pook, Brunel University, London, fikk vi bevis på at Etravirine er i stand til å oppregulere Frataxin-protein i hjertet og i skjelettmuskulaturen til YG8-mus dosert oralt i 5 dager med Etravirine (upublisert).

Etravirin er et diarylpyrimidin som fungerer som en ikke-nukleosid revers transkriptasehemmer. Den ble godkjent i 2008 av FDA (varenavn Intelence) for behandling av pasienter som er rammet av HIV som er resistente mot andre legemidler. I 2018 ble etiketten utvidet til å omfatte pasienter 2 år og eldre. FDA-etiketten rapporterer ingen kontraindikasjoner. Etravirin administreres oralt i tabletter.

Foreløpige resultater

I samarbeid med Dr. Mark Pook, Brunel University, London, testet vi om Etravirine er i stand til å oppregulere Frataxin-protein i vev fra YG8-mus. Fem YG8-mus ble dosert oralt i 5 dager med Etravirin (10 mg/Kg) og fem YG8-mus ble doseret oralt med bærer i 5 dager. Fire timer etter siste dosering ble alle musene avlivet og proteinekstrakter fremstilt fra vev. SDS-PAGE etterfulgt av immunoblotting avslørte at Frataxin-protein var signifikant økt i hjertet og i skjelettmuskulaturen til mus med etravirin, sammenlignet med vehikeldoserte mus.

Spesifikke mål

På grunn av sin evne til å oppregulere Frataxin-protein og redde fenotypiske defekter i FA-pasientavledede celler og på grunn av sin sikkerhet og godkjente bruk hos barn, representerer Etravirine et attraktivt potensielt terapeutisk middel for FA. Målet med studien vil derfor være å vurdere sikkerheten og effekten av Etravirin i en liten populasjon av unge FA-pasienter.

Eksperimentell plan Studiedesign. Studien vil være en randomisert åpen klinisk fase 2-studie for å undersøke sikkerheten og effekten av Etravirin hos FA-pasienter.

Studiepopulasjon. Vi tar sikte på å registrere 30 FA-pasienter i alderen 10 til 40 år over en periode på 6 måneder. Påmelding vil skje ved å annonsere studien gjennom pasientforeningene og blant FA-pasienter som for tiden følges på Medea-nettstedet (50 forsøkspersoner for tiden). Pasientene vil bli screenet og evaluert i tertiærsykehusmiljøet der Dr Martinuzzi er aktiv. Behandlingen vil foregå hjemme etter resept gitt til pasientene ved hvert besøk.

Studieintervensjon. Rekrutterte forsøkspersoner vil bli randomisert 1:1 ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringssekvens til ett av de to doseregimene: Etravirin oralt 200 mg/dag (100 mg cpr x 2, morgen og kveld) i 4 måneder eller Etravirin 400 mg/dag ( en 200 mg cpr x 2 morgen og kveld) i 4 måneder. Behandlingen starter først etter at de 4 måneder før-behandlingsperioden er fullført og etter T0-evalueringsbesøket.

Uttakskriterier. Manglende overholdelse av studieoppfølgingsbesøkene eller behandlingsprotokollen. Forekomst av en SUSAR (mistanke om uventet alvorlig bivirkning) som anses relatert til medikamentell behandling.

Stopperegler. Hele studien vil bli avbrutt: 1) Når den tredje SUSAR oppstår hos forskjellige pasienter. 2) Ved forekomst av samme SUSAR hos to forskjellige pasienter. 3) Ved inntreden av den første alvorlige uønskede hendelsen som vurderes å være relatert til undersøkelsesstoffet, som har satt en pasients liv i fare eller forårsaket varig skade. 4) Ved ekskludering av den tredje pasienten fra forsøket.

Endepunkter

1. Sikkerhet. Hematokjemiske parametere (Blodcelletall, glykemi, BUN, Kreatinin, AST, ALT, yGT, ferritin, Troponine) vil bli innhentet 4 måneder før starten av Etravirinbehandlingen (T -4), ved behandlingsstart (T0) , etter 2 måneder (T2), ved slutten av behandlingen (T4) og 4 måneder etter avsluttet behandling (T8). En fysisk evaluering inkludert vurdering av vitale parametere og hudinspeksjon for mulig utslett vil bli fullført ved påmelding og ved hvert oppfølgingsbesøk. Et detaljert spørreskjema som viser alle kjente bivirkninger assosiert med Etravirin vil bli distribuert til alle pasienter og gjennomgått ved hvert oppfølgingsbesøk. Eventuelle ekstra AE vil bli registrert uavhengig av den sannsynlige sammenhengen med behandlingen.
2. Effekt Primært endepunkt. Primært endepunkt for studien vil være endringen i peak aerobic kapasitet (VO2 peak) oppnådd av deltakerne under en standardisert inkrementell treningstest med sykkelergometer. Peak VO2 normalisert etter vekt, er et meget stabilt objektivt mål på aerob kapasitet. FA er assosiert med signifikant reduksjon (50-60 % mindre) aerob kondisjon målt ved standardisert treningstesting, og målingen har blitt brukt som primært endepunkt i FA-intervensjonsforsøk flere ganger.

Sekundære endepunkter. Sekundære endepunkter vil omfatte:

• kliniske mål av sykdommen kvantifisert av Skalaen for vurdering og vurdering av ataksi (SARA); SARA er det mest sensitive funksjonelle sammensatte ytelsesmålet utviklet spesielt for ataksiske lidelser;
• Kritiske hjerteparametere (inkludert interventrikulær septalveggtykkelse, venstre ventrikkelveggtykkelse, venstre ventrikkelejeksjonsfraksjon, Sokolow-Lyon-indeks); Hjertet er primært påvirket i FA og viser progressivt for det meste venstre ventrikkel hypertrofisk. Kardiomyopati er hoveddeterminanten for overlevelse i denne populasjonen. EKG-endringene oppsummert av Sokolow-Lyon-indeksen (∆%QRS-spenning) er pålitelige indikatorer på ventrikkelhypertrofi. Ekkokardiografi kan oppdage og måle svært nøyaktig omfanget og alvorlighetsgraden av hjertehypertrofiske endringer;
• Ytterligere treningsindikatorer: maksimal arbeidsbelastning (W/Kg) nådd ved utmattelse under den inkrementelle treningstesten;
• WHO-DAS 2.0 er et internasjonalt validert bredt anvendt sykdoms-uspesifikt mål på funksjonshemming utviklet av WHO innenfor rammen av den biopsykososiale modellen for funksjon og funksjonshemming. Den ber forsøkspersonen om å skåre når det gjelder alvorlighetsgrad og varighet for enhver vanskelighet de har opplevd de 30 foregående dagene i 6 hovedområder i livet. Intervjuformatet vil bli brukt og resultatene vil bli beregnet som normaliserte skårer. Dette tiltaket er kun validert over 16 år og vil derfor kun gis til personer >16 år.
• Frataxin-proteinnivåer målt i perifere blodceller. Frataxin-protein vil bli kvantifisert ved SDS-PAGE og immunoblotting i proteinekstrakter fra mononukleære celler fra perifert blod. For å vurdere effekten av etravirin på Frataxin mRNA translasjon, vil fordelingen av Frataxin mRNA i den translasjonsaktive tunge polysomale fraksjonen samtidig bestemmes i ekstrakter fra mononukleære celler fra perifert blod.

Prøvestørrelsesberegning. Prøvestørrelsen ble beregnet med tanke på det primære endepunktet. VO2 ved topp hos kontrollpersoner viser en verdi >16,2 med en test-retest-variabilitet på ± 4 ml/min/Kg. Arbeidsbelastning ved topp forventes å være >3W/Kg hos kontrollpersoner med en SD på ± 0,8. Denne parameteren reduseres med omtrent 50 % hos FA-pasienter med lignende SD-verdier. Tatt i betraktning en alfafeil på 0,05 og en statistisk styrke på 80 %, er det nødvendige antall deltakere 30.

Statistisk analyse. Både primære og sekundære endepunkter vil bli analysert ved å bruke multivariate lineære blandede modeller som modellerer tidpunkter som en gjentatt innen-subjektfaktor. Blandede modeller har fordelen av å kunne redegjøre for heterogene avstander mellom tidspunkter, manglende data samt ulik varians og kovarians. For å ta høyde for mulige forvirringer på grunn av variasjon mellom pasienter, vil alle modeller inkludere kjønn, alder ved debut, sykdomsvarighet, år med utdanning og antall GAA1-repetisjoner innenfor den mindre FXN-allelen som kovariater uten interesse. Når en statistisk signifikant (s