Etraviriinin turvallisuus ja tehokkuus Friedreich-ataksiapotilailla (FAEST1)

Friedreich-ataksia on harvinainen etenevä hermostoa rappeuttava sairaus, joka ilmenee lapsuudessa tai myöhään nuoruudessa ja johon ei ole tällä hetkellä saatavilla hoitoa. Taudin aiheuttaa FXN-geenin syntetisoiman mitokondrioproteiinin, Frataxinin, puutteellinen synteesi. Yli 95 %:lla potilaista on homotsygoottinen introninen GAA-laajentuminen, joka heikentää FXN-geenin transkriptiota ja translaatiota. Useimpien FRDA-potilaiden genomissa olevan ehjän lukukehyksen säilyminen avaa tien hoitoyrityksille, jotka kohdistuvat FXN-geenin transkriptioon ja mRNA:n translaatioon endogeenisten Frataxin-tasojen lisäämiseksi ja Frataxin-puutoksen monimutkaisten metabolisten seurausten tasapainottamiseksi. Sairaudelle on tyypillistä säälimätön eteneminen, johon liittyy motorinen koordinaatio (ataksia), sydämen toiminta ja rakenne (hypertrofinen kardiopatia), harjoituskyky (bioenergetiikka heikentyneellä aerobisella kapasiteetilla), hormonitoiminta (diabetes) näkö- ja kuulotoiminto (optinen atrofia ja kuulonmenetys). ).

Seulomalla 853 FDA:n hyväksymän lääkkeen kirjastoa löysimme muutamia lääkkeitä, jotka pystyvät lisäämään Frataxinin säätelyä in vitro. Niistä valitsimme ja keskityimme Etraviriniin sen yleisesti suotuisan turvallisuusprofiilin vuoksi. Friedreich-ataksia (FRDA) -potilaista peräisin olevissa soluissa havaitsimme, että etraviriini säätelee kypsää Frataxin-proteiinia, tehostaa akonitaasin aktiivisuutta ja antaa vastustuskyvyn oksidatiiviselle stressille. Etraviriini näyttää lisäävän Frataxin-proteiinin säätelyä toimintamekanismilla, johon liittyy frataksiini-mRNA:n uudelleenjakautuminen raskaisiin polysomeihin ja sen seurauksena Frataxin-mRNA:n translaation tehostaminen. Lisäksi yhteistyössä tohtori Mark Pookin kanssa, Brunel University, Lontoo, saimme todisteita siitä, että etraviriini pystyy säätelemään Frataxin-proteiinia sydämessä ja YG8-hiirten luustolihaksissa, joille annettiin Etravirinea suun kautta 5 päivän ajan (julkaisematon).

Etraviriini on diaryylipyrimidiini, joka toimii ei-nukleosidisena käänteiskopioijaentsyymin estäjänä. FDA (kauppanimi Intelence) hyväksyi sen vuonna 2008 HIV-potilaiden hoitoon, jotka ovat resistenttejä muille lääkkeille. Vuonna 2018 merkkiä laajennettiin kattamaan 2-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat. FDA:n etiketissä ei ole vasta-aiheita. Etraviriinia annetaan suun kautta tabletteina.

Alustavat tulokset

Testasimme yhteistyössä tohtori Mark Pookin kanssa, Brunel University, Lontoo, pystyykö etravirini lisäämään Frataxin-proteiinin säätelyä YG8-hiirten kudoksissa. Viidelle YG8-hiirelle annettiin 5 päivän ajan suun kautta etraviriinia (10 mg/kg) ja viidelle YG8-hiirelle annosteltiin 5 päivän ajan oraalisesti vehikkeliä. Neljä tuntia viimeisen annostelun jälkeen kaikki hiiret tapettiin ja kudoksista valmistettiin proteiiniuutteita. SDS-PAGE, jota seurasi immunoblottaus, paljasti, että Frataxin-proteiini lisääntyi merkittävästi etraviriinia saaneiden hiirten sydämessä ja luurankolihaksessa verrattuna vehikkelillä annosteltuihin hiiriin.

Erityiset tavoitteet

Koska etraviriini pystyy säätelemään Frataxin-proteiinia ja pelastamaan fenotyyppivirheitä FA-potilaista peräisin olevissa soluissa ja koska se on turvallinen ja hyväksytty lapsille, se on houkutteleva potentiaalinen terapeuttinen FA:lle. Tämän vuoksi tutkimuksen tavoitteena on arvioida etravirinin turvallisuutta ja tehoa pienessä nuorten FA-potilaiden populaatiossa.

Kokeellinen suunnitelma Tutkimussuunnittelu. Tutkimus on satunnaistettu, avoin vaiheen 2 kliininen tutkimus, jossa tutkitaan etraviriinin turvallisuutta ja tehoa FA-potilailla.

Tutkimuspopulaatio. Pyrimme ottamaan mukaan 30 FA-potilasta, iältään 10–40 vuotta, 6 kuukauden aikana. Ilmoittautuminen tapahtuu ilmoittamalla tutkimuksesta potilasjärjestöjen kautta ja tällä hetkellä Medeassa seurattavien FA-potilaiden keskuudessa (tällä hetkellä 50 henkilöä). Potilaat seulotaan ja arvioidaan korkea-asteen sairaalassa, jossa tohtori Martinuzzi toimii. Hoito suoritetaan kotona potilaille jokaisella käynnillä annetun reseptin mukaan.

Tutkimusinterventio. Rekrytoidut koehenkilöt satunnaistetaan 1:1 tietokoneella luodulla satunnaistussekvenssillä jompaankumpaan kahdesta annostusohjelmasta: etraviriinia suun kautta 200 mg/vrk (100 mg cpr x 2, aamulla ja illalla) 4 kuukauden ajan tai etraviriini 400 mg/vrk ( yksi 200 mg cpr x 2 aamulla ja illalla) 4 kuukauden ajan. Hoito aloitetaan vasta 4 kuukauden esihoitojakson päätyttyä ja T0-arviointikäynnin jälkeen.

Peruuttamiskriteerit. Tutkimuksen seurantakäyntien tai hoitosuunnitelman noudattamatta jättäminen. Lääkehoitoon liittyvän epäilyttävän vakavan haittavaikutuksen (epäilty odottamaton vakava haittavaikutus) esiintyminen.

Pysäytyssäännöt. Koko tutkimus keskeytetään: 1) Kun kolmas epäilty odottamaton haittavaikutus ilmenee eri potilailla. 2) Saman epäilyttävän vakavan haittavaikutuksen esiintymisestä kahdella eri potilaalla. 3) Ensimmäisen tutkimuslääkkeeseen liittyvän vakavan haittatapahtuman sattuessa, joka on vaarantanut potilaan hengen tai aiheuttanut pysyvää vahinkoa. 4) Jos kolmas potilas suljetaan pois tutkimuksesta.

Päätepisteet

1. Turvallisuus. Hematokemialliset parametrit (verisolujen määrä, glykemia, BUN, kreatiniini, AST, ALT, yGT, ferritiini, troponiini) hankitaan 4 kuukautta ennen etraviriinihoidon aloittamista (T -4), hoidon alussa (T0) 2 kuukauden kuluttua (T2), hoidon lopussa (T4) ja 4 kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta (T8). Fyysinen arviointi, joka sisältää elintärkeiden parametrien arvioinnin ja ihotarkastuksen mahdollisen ihottuman varalta, suoritetaan ilmoittautumisen yhteydessä ja jokaisella seurantakäynnillä. Kaikille potilaille jaetaan yksityiskohtainen kyselylomake, jossa luetellaan kaikki tunnetut Etraviriniin liittyvät haittatapahtumat, ja se tarkistetaan jokaisella seurantakäynnillä. Kaikki muut AE rekisteröidään riippumatta niiden todennäköisestä yhteydestä hoitoon.
2. Teho Ensisijainen päätepiste. Tutkimuksen ensisijainen päätepiste on muutos huippuaerobisessa kapasiteetissa (VO2-huippu), jonka osallistujat saavuttavat standardoidussa inkrementaalisessa rasitustestissä pyöräergometrillä. VO2-huippu painon mukaan normalisoituna on erittäin vakaa objektiivinen aerobisen kapasiteetin mitta. FA liittyy aerobisen kunnon merkittävään heikkenemiseen (50-60 % vähemmän) standardoidulla harjoitustestillä mitattuna ja sen mittaa on käytetty ensisijaisena päätepisteenä FA-interventiokokeissa useita kertoja.

Toissijaiset päätepisteet. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat:

• taudin kliiniset mittaukset ataksian arvioinnin ja arvioinnin asteikolla (SARA) määritettynä; SARA on herkin toiminnallinen suorituskyvyn yhdistelmämittari, joka on kehitetty erityisesti ataksisiin sairauksiin;
• Kriittiset sydämen parametrit (mukaan lukien kammioiden väliseinän seinämän paksuus, vasemman kammion seinämän paksuus, vasemman kammion ejektiofraktio, Sokolow-Lyon-indeksi); Sydän kärsii ensisijaisesti FA:sta, joka osoittaa etenevää enimmäkseen vasemman kammion hypertrofiaa. Kardiomyopatia on tärkein selviytymisen määräävä tekijä tässä populaatiossa. Sokolow-Lyon-indeksillä yhteenvetona tehdyt EKG-muutokset (∆% QRS-jännite) ovat luotettavia kammion hypertrofian indikaattoreita. Ekokardiografialla voidaan havaita ja mitata erittäin tarkasti sydämen hypertrofisten muutosten laajuus ja vakavuus;
• Lisäharjoituksen indikaattorit: maksimaalinen työkuormitus (W/Kg), joka saavutetaan uupumuksessa lisärasitustestin aikana;
• WHO-DAS 2.0 on kansainvälisesti validoitu laajalti käytetty sairauden epäspesifinen vammaisuuden mitta, jonka WHO on kehittänyt toiminta- ja vammaisuuden biopsykososiaalisen mallin puitteissa. Se pyytää koehenkilöä pisteyttämään vakavuuden ja keston perusteella kaikki 30 edellisen päivän aikana kokemansa vaikeudet 6 pääelämän alueella. Haastattelumuotoa käytetään ja tulokset lasketaan normalisoituina pisteinä. Tämä toimenpide on validoitu vain yli 16-vuotiaille, joten sitä annetaan vain yli 16-vuotiaille.
• Frataksiiniproteiinitasot mitattuna ääreisverisoluista. Frataksiiniproteiini kvantitoidaan SDS-PAGE:lla ja immunoblottauksella perifeerisen veren mononukleaarisolujen proteiiniuutteista. Samaan aikaan, jotta voidaan arvioida etravirinin vaikutusta Frataxin-mRNA-translaatioon, Frataxin-mRNA:n jakautuminen translaatioaktiivisessa raskaassa polysomaalisessa fraktiossa määritetään perifeerisen veren mononukleaaristen solujen uutteista.

Otoskoon laskeminen. Otoskoko laskettiin ensisijaisen päätetapahtuman perusteella. VO2-arvo huipulla kontrollihenkilöillä osoittaa arvon >16,2 testi-uudelleentestin vaihtelulla ± 4 ml/min/kg. Huippuvaiheen työkuormituksen odotetaan olevan > 3 W/kg kontrollihenkilöillä, joiden SD on ± 0,8. Tämä parametri pienenee noin 50 % FA-potilailla, joilla on samanlaiset SD-arvot. Kun otetaan huomioon alfavirhe 0,05 ja tilastollinen teho 80%, tarvittava osallistujamäärä on 30.

Tilastollinen analyysi. Sekä ensisijaiset että toissijaiset päätepisteet analysoidaan käyttämällä monimuuttujaisia ​​lineaarisia sekamalleja, jotka mallintavat aikapisteitä toistuvana subjektin sisäisenä tekijänä. Sekamalleilla on se etu, että ne pystyvät huomioimaan aikapisteiden väliset heterogeeniset etäisyydet, puuttuvat tiedot sekä epätasaiset varianssit ja kovarianssit. Potilaiden välisestä vaihtelusta johtuvien mahdollisten sekaannusten huomioon ottamiseksi kaikki mallit sisältävät sukupuolen, iän alkaessa, sairauden keston, koulutusvuodet ja GAA1-toistojen lukumäärän pienemmässä FXN-alleelissa merkityksettöminä kovariateina. Kun tilastollisesti merkitsevä (s