Bezpieczeństwo i skuteczność etrawiryny u pacjentów z ataksją Friedreicha (FAEST1)

Ataksja Friedreicha jest rzadką, postępującą chorobą neurodegeneracyjną, występującą w dzieciństwie lub późnym okresie dojrzewania, dla której nie ma obecnie dostępnego leczenia. Choroba jest spowodowana wadliwą syntezą frataksyny, mitochondrialnego białka syntetyzowanego przez gen FXN. Ponad 95% pacjentów jest nosicielami homozygotycznej intronowej ekspansji GAA, która upośledza transkrypcję i translację genu FXN. Utrzymywanie się nienaruszonej ramki odczytu w genomie większości pacjentów z FRDA otwiera drogę do prób leczenia ukierunkowanego na transkrypcję genu FXN i translację mRNA w celu zwiększenia poziomu endogennej frataksyny i zrównoważenia złożonych konsekwencji metabolicznych niedoboru frataksyny. Choroba charakteryzuje się nieubłaganym postępem obejmującym koordynację ruchową (ataksja), czynność i budowę serca (kardiopatia przerostowa), wydolność wysiłkową (upośledzona bioenergetyka ze zmniejszoną wydolnością tlenową), funkcje hormonalne (cukrzyca), funkcje wzrokowe i słuchowe (zanik nerwu wzrokowego i utrata słuchu) ).

Przeszukując bibliotekę 853 leków zatwierdzonych przez FDA, znaleźliśmy kilka leków, które są w stanie zwiększyć poziom Frataksyny in vitro. Spośród nich wybraliśmy i skupiliśmy się na etrawirzenie ze względu na jej ogólnie korzystny profil bezpieczeństwa. W komórkach pochodzących od pacjentów z ataksją Friedreicha (FRDA) stwierdziliśmy, że etrawiryna zwiększa poziom dojrzałego białka Frataksyny, zwiększa aktywność akonitazy i nadaje odporność na stres oksydacyjny. Wydaje się, że etrawiryna zwiększa regulację białka frataksyny poprzez mechanizm działania polegający na redystrybucji mRNA frataksyny na ciężkich polisomach iw konsekwencji nasileniu translacji mRNA frataksyny. Ponadto, we współpracy z dr Markiem Pookiem z Brunel University w Londynie, uzyskaliśmy dowody na to, że etrawiryna jest w stanie zwiększyć poziom białka frataksyny w sercu i mięśniach szkieletowych myszy YG8, którym podawano doustnie etrawirynę przez 5 dni (nieopublikowane).

Etrawiryna jest diarylopirymidyną, która działa jako nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy. Został zatwierdzony w 2008 roku przez FDA (nazwa handlowa Intelence) do leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy są oporni na inne leki. W 2018 roku etykieta została rozszerzona o pacjentów w wieku 2 lat i starszych. Etykieta FDA nie podaje przeciwwskazań. Etrawirynę podaje się doustnie w tabletkach.

Wstępne rezultaty

We współpracy z dr Markiem Pookiem z Brunel University w Londynie sprawdziliśmy, czy etrawiryna jest w stanie zwiększyć poziom białka frataksyny w tkankach myszy YG8. Pięciu myszom YG8 podawano przez 5 dni doustnie etrawirynę (10 mg/kg), a pięciu myszom YG8 podawano przez 5 dni doustnie nośnik. Cztery godziny po ostatnim dawkowaniu wszystkie myszy uśmiercono i przygotowano ekstrakty białkowe z tkanek. SDS-PAGE, a następnie immunoblotting ujawniły, że białko frataksyny było istotnie zwiększone w sercu i mięśniach szkieletowych myszy, którym podawano etrawirynę, w porównaniu z myszami, którym podawano nośnik.

Konkretne cele

Ze względu na swoją zdolność do regulacji w górę białka frataksyny i ratowania defektów fenotypowych w komórkach pochodzących od pacjentów z FA oraz ze względu na bezpieczeństwo i zatwierdzone stosowanie u dzieci, etrawiryna stanowi atrakcyjny potencjalny środek terapeutyczny dla FA. Celem badania będzie zatem ocena bezpieczeństwa i skuteczności etrawiryny w małej populacji młodych pacjentów z FA.

Plan eksperymentu Projekt badania. Badanie będzie randomizowanym, otwartym badaniem klinicznym fazy 2, mającym na celu zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności etrawiryny u pacjentów z FA.

Badana populacja. Naszym celem jest włączenie 30 pacjentów z FA w wieku od 10 do 40 lat w okresie 6 miesięcy. Rejestracja zostanie przeprowadzona poprzez ogłoszenie badania za pośrednictwem stowarzyszeń pacjentów i wśród pacjentów z FA obecnie obserwowanych w ośrodku Medea (obecnie 50 pacjentów). Pacjenci będą badani i oceniani w warunkach szpitalnych trzeciego stopnia opieki, w których działa dr Martinuzzi. Leczenie będzie prowadzone w domu zgodnie z zaleceniami przekazywanymi pacjentom podczas każdej wizyty.

Interwencja w badaniu. Zrekrutowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 za pomocą generowanej komputerowo sekwencji losowej do jednego z dwóch schematów dawkowania: etrawiryna doustnie 200 mg/dobę (100 mg cpr x 2, rano i wieczorem) przez 4 miesiące lub etrawiryna 400 mg/dobę ( jedna dawka 200 mg cpr x 2 rano i wieczorem) przez 4 miesiące. Leczenie rozpocznie się dopiero po zakończeniu 4-miesięcznego okresu wstępnego leczenia i po wizycie kontrolnej T0.

Kryteria wycofania. Nieprzestrzeganie wizyt kontrolnych w badaniu lub protokołu leczenia. Wystąpienie SUSAR (podejrzenie nieoczekiwanej ciężkiej reakcji niepożądanej) uznane za związane z leczeniem lekiem.

Zatrzymanie zasad. Całe badanie zostanie przerwane: 1) Kiedy trzeci SUSAR wystąpi u różnych pacjentów. 2) O wystąpieniu tego samego SUSAR u dwóch różnych pacjentów. 3) po wystąpieniu pierwszego ciężkiego zdarzenia niepożądanego, które uznano za związane z badanym lekiem, które zagrażało życiu pacjenta lub spowodowało trwałe uszkodzenie. 4) Po wykluczeniu trzeciego pacjenta z badania.

Punkty końcowe

1. Bezpieczeństwo. Parametry hematochemiczne (liczba krwinek, glikemia, BUN, kreatynina, AST, ALT, yGT, ferrytyna, troponina) będą oznaczane 4 miesiące przed rozpoczęciem leczenia etrawiryną (T -4), na początku leczenia (T0) , po 2 miesiącach (T2), pod koniec leczenia (T4) i 4 miesiące po zakończeniu leczenia (T8). Fizyczna ocena, w tym ocena parametrów życiowych i kontrola skóry pod kątem możliwej wysypki, zostanie przeprowadzona podczas rejestracji i podczas każdej wizyty kontrolnej. Szczegółowy kwestionariusz zawierający listę wszystkich znanych zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem etrawiryny zostanie rozesłany do wszystkich pacjentów i będzie weryfikowany podczas każdej wizyty kontrolnej. Każde dodatkowe zdarzenie niepożądane zostanie zarejestrowane niezależnie od jego prawdopodobnego związku z leczeniem.
2. Skuteczność Główny punkt końcowy. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania będzie zmiana szczytowej wydolności tlenowej (szczytowe VO2) osiągnięta przez uczestników podczas standardowego testu wysiłkowego na ergometrze rowerowym. Szczytowe VO2 znormalizowane wagowo jest bardzo stabilną obiektywną miarą wydolności tlenowej. FA wiąże się ze znacznym spadkiem (50-60% mniej) wydolności tlenowej mierzonej za pomocą standardowych testów wysiłkowych, a jego pomiar był kilkakrotnie stosowany jako główny punkt końcowy w badaniach interwencyjnych FA.

Drugorzędowe punkty końcowe. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować:

• kliniczne miary choroby określone ilościowo za pomocą Skali do oceny i oceny ataksji (SARA); SARA jest najbardziej czułą funkcjonalną złożoną miarą wydajności, opracowaną specjalnie dla zaburzeń ataksji;
• Krytyczne parametry sercowe (m.in. grubość ściany przegrody międzykomorowej, grubość ściany lewej komory, frakcja wyrzutowa lewej komory, wskaźnik Sokołowa-Lyona); Serce jest dotknięte głównie w FA, wykazując postępujący przerost, głównie lewej komory. Kardiomiopatia jest głównym wyznacznikiem przeżycia w tej populacji. Zmiany w EKG podsumowane wskaźnikiem Sokołowa-Lyona (∆% napięcia QRS) są wiarygodnymi wskaźnikami przerostu komór. Echokardiografia może bardzo dokładnie wykryć i zmierzyć zakres i nasilenie zmian przerostowych serca;
• Dodatkowe wskaźniki wysiłkowe: maksymalne obciążenie (W/Kg) osiągnięte przy wyczerpaniu podczas przyrostowej próby wysiłkowej;
• WHO-DAS 2.0 to międzynarodowo zwalidowana, szeroko stosowana, niespecyficzna dla choroby miara niesprawności, opracowana przez WHO w ramach biopsychospołecznego modelu funkcjonowania i niepełnosprawności. Prosi badanego o ocenę pod względem nasilenia i czasu trwania wszelkich trudności doświadczanych w ciągu ostatnich 30 dni w 6 głównych obszarach życia. Zastosowany zostanie format wywiadu, a wyniki zostaną obliczone jako znormalizowane wyniki. Ten środek został zwalidowany tylko w wieku powyżej 16 lat i dlatego będzie podawany tylko pacjentom w wieku powyżej 16 lat.
• Poziomy białka frataksyny mierzone w komórkach krwi obwodowej. Białko frataksyny będzie oznaczane ilościowo przez SDS-PAGE i immunoblotting w ekstraktach białkowych z jednojądrzastych komórek krwi obwodowej. W tym samym czasie, aby ocenić wpływ etrawiryny na translację mRNA frataksyny, w ekstraktach z jednojądrzastych komórek krwi obwodowej zostanie określony rozkład mRNA frataksyny w aktywnej translacyjnie ciężkiej frakcji polisomalnej.

Obliczanie wielkości próbki. Wielkość próby obliczono z uwzględnieniem pierwszorzędowego punktu końcowego. Szczytowe VO2 u osób z grupy kontrolnej wykazuje wartość >16,2 ze zmiennością między testami ± 4 ml/min/kg. Oczekuje się, że obciążenie pracą w szczycie wynosi >3 W/kg u osób z grupy kontrolnej z odchyleniem standardowym ± 0,8. Ten parametr jest zmniejszony o około 50% u pacjentów z FA z podobnymi wartościami SD. Biorąc pod uwagę błąd alfa 0,05 i moc statystyczną 80%, potrzebna liczba uczestników to 30.

Analiza statystyczna. Zarówno pierwszorzędowe, jak i drugorzędowe punkty końcowe zostaną przeanalizowane przy użyciu wielowymiarowych liniowych modeli mieszanych modelujących punkty czasowe jako powtarzalny czynnik wewnątrzobiektowy. Modele mieszane mają tę zaletę, że są w stanie uwzględnić niejednorodne odległości między punktami czasowymi, brakujące dane, a także nierówne wariancje i kowariancje. W celu uwzględnienia możliwych zakłóceń spowodowanych zmiennością między pacjentami, wszystkie modele będą obejmować płeć, wiek początku choroby, czas trwania choroby, lata edukacji i liczbę powtórzeń GAA1 w obrębie mniejszego allelu FXN jako współzmienne niebędące przedmiotem zainteresowania. Gdy statystycznie istotna (s