Seguridad y eficacia de etravirina en pacientes con ataxia de Friedreich (FAEST1)

La ataxia de Friedreich es una rara enfermedad neurodegenerativa progresiva que se presenta en la niñez o al final de la adolescencia para la cual actualmente no hay tratamiento disponible. La enfermedad es causada por la síntesis defectuosa de Frataxina, una proteína mitocondrial sintetizada por el gen FXN. Más del 95 % de los pacientes tienen una expansión de GAA intrónica homocigota que altera la transcripción y traducción del gen FXN. La persistencia de un marco de lectura intacto dentro del genoma de la mayoría de los pacientes con FRDA abre el camino a los intentos de tratamiento que se dirigen a la transcripción del gen FXN y la traducción del ARNm para aumentar los niveles endógenos de frataxina y equilibrar las complejas consecuencias metabólicas de la deficiencia de frataxina. La enfermedad se caracteriza por una progresión implacable que involucra la coordinación motora (ataxia), la función y la estructura del corazón (cardiopatía hipertrófica), la capacidad de ejercicio (bioenergética alterada con capacidad aeróbica reducida), la función endocrina (diabetes), la función visual y auditiva (atrofia óptica y pérdida auditiva). ).

Al examinar una biblioteca de 853 medicamentos aprobados por la FDA, encontramos algunos medicamentos que son capaces de regular al alza la frataxina in vitro. Entre ellos, seleccionamos y nos enfocamos en Etravirine por su perfil de seguridad generalmente favorable. En células derivadas de pacientes con ataxia de Friedreich (FRDA), encontramos que la etravirina aumenta la proteína frataxina madura, mejora la actividad de la aconitasa y confiere resistencia al estrés oxidativo. La etravirina parece aumentar la proteína frataxina mediante un mecanismo de acción que implica la redistribución del ARNm de frataxina en polisomas pesados ​​y la consiguiente mejora de la traducción del ARNm de frataxina. Además, en colaboración con el Dr. Mark Pook, de la Universidad de Brunel, Londres, obtuvimos pruebas de que la etravirina es capaz de regular al alza la proteína frataxina en el corazón y en el músculo esquelético de ratones YG8 que recibieron dosis orales durante 5 días de etravirina (sin publicar).

La etravirina es una diarilpirimidina que actúa como un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido. Fue aprobado en 2008 por la FDA (nombre comercial Intelence) para el tratamiento de pacientes afectados por el VIH resistentes a otros medicamentos. En 2018, la etiqueta se amplió para incluir pacientes a partir de los 2 años de edad. La etiqueta de la FDA no informa contraindicaciones. La etravirina se administra por vía oral en comprimidos.

Resultados preliminares

En colaboración con el Dr. Mark Pook, Universidad de Brunel, Londres, probamos si la etravirina es capaz de regular al alza la proteína frataxina en tejidos de ratones YG8. Cinco ratones YG8 recibieron dosis durante 5 días por vía oral con etravirina (10 mg/kg) y cinco ratones YG8 recibieron dosis durante 5 días por vía oral con vehículo. Cuatro horas después de la última dosificación, se sacrificaron todos los ratones y se prepararon extractos de proteínas a partir de tejidos. SDS-PAGE seguido de inmunotransferencia reveló que la proteína frataxina aumentó significativamente en el corazón y en el músculo esquelético de los ratones que recibieron dosis de etravirina, en comparación con los ratones que recibieron dosis de vehículo.

Objetivos Específicos

Debido a su capacidad para regular al alza la proteína frataxina y rescatar defectos fenotípicos en células derivadas de pacientes con AF y debido a su seguridad y uso aprobado en niños, la etravirina representa un potencial terapéutico atractivo para la AF. Por lo tanto, el objetivo del estudio será evaluar la seguridad y la eficacia de etravirina en una pequeña población de pacientes jóvenes con AF.

Diseño del Estudio del Plan Experimental. El estudio será un ensayo clínico de fase 2 abierto y aleatorizado para investigar la seguridad y la eficacia de etravirina en pacientes con AF.

Población de estudio. Nuestro objetivo es inscribir a 30 pacientes con AF, de 10 a 40 años de edad durante un período de 6 meses. La inscripción se realizará mediante la publicidad del estudio a través de las asociaciones de pacientes y entre los pacientes con AF actualmente seguidos en el centro de Medea (50 sujetos en la actualidad). Los pacientes serán examinados y evaluados en el entorno hospitalario de atención terciaria donde el Dr. Martinuzzi está activo. El tratamiento se realizará a domicilio siguiendo la prescripción dada a los pacientes en cada visita.

Intervención de estudio. Los sujetos reclutados serán aleatorizados 1:1 mediante una secuencia de aleatorización generada por computadora a cualquiera de los dos regímenes de dosis: 200 mg/día de etravirina por vía oral (100 mg cpr x 2, mañana y noche) durante 4 meses o 400 mg/día de etravirina ( una cpr de 200 mg x 2 mañana y tarde) durante 4 meses. El tratamiento comenzará solo después de que se complete el período de pretratamiento de 4 meses y después de la visita de evaluación T0.

Criterios de retiro. Incumplimiento de las visitas de seguimiento del estudio o del protocolo de tratamiento. Ocurrencia de una SUSAR (sospecha de reacción adversa grave inesperada) que se considere relacionada con el tratamiento farmacológico.

Reglas de parada. Todo el estudio se interrumpirá: 1) Cuando se produzca la tercera SUSAR en diferentes pacientes. 2) Sobre la ocurrencia del mismo SUSAR en dos pacientes diferentes. 3) Ante la ocurrencia del primer evento adverso grave que se considere relacionado con el fármaco en investigación, que haya puesto en peligro la vida de un paciente o causado un daño permanente. 4) Por la exclusión del tercer paciente del ensayo.

Puntos finales

1. La seguridad. Los parámetros hematoquímicos (Recuento de células sanguíneas, glucemia, BUN, Creatinina, AST, ALT, yGT, ferritina, Troponina) se adquirirán 4 meses antes del inicio del tratamiento con Etravirina (T -4), al inicio del tratamiento (T0) , a los 2 meses (T2), al final del tratamiento (T4) ya los 4 meses de la finalización del tratamiento (T8). Se completará una evaluación física que incluye la evaluación de parámetros vitales y la inspección de la piel en busca de posibles erupciones en el momento de la inscripción y en cada visita de seguimiento. Se distribuirá a todos los pacientes un cuestionario detallado que enumera todos los eventos adversos conocidos asociados con etravirina y se revisará en cada visita de seguimiento. Cualquier EA adicional se registrará independientemente de su probable conexión con el tratamiento.
2. Eficacia Punto final primario. El criterio principal de valoración del estudio será el cambio en la capacidad aeróbica máxima (VO2 máximo) logrado por los participantes durante una prueba de ejercicio incremental estandarizada en cicloergómetro. El VO2 pico normalizado por peso es una medida objetiva muy estable de la capacidad aeróbica. La FA se asocia con una disminución significativa (50-60 % menos) de la capacidad aeróbica medida mediante pruebas de ejercicio estandarizadas y su medida se ha empleado varias veces como punto final primario en ensayos de intervención de FA.

Puntos finales secundarios. Los criterios de valoración secundarios incluirán:

• medidas clínicas de la enfermedad cuantificadas por la Escala para la evaluación y calificación de la ataxia (SARA); SARA es la medida de rendimiento compuesta funcional más sensible desarrollada específicamente para los trastornos atáxicos;
• Parámetros cardíacos críticos (incluidos el grosor de la pared del tabique interventricular, el grosor de la pared del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el índice de Sokolow-Lyon); El corazón se ve afectado principalmente en la AF que muestra una hipertrofia progresiva del ventrículo izquierdo en su mayoría. La miocardiopatía es el principal determinante de la supervivencia en esta población. Los cambios del ECG resumidos por el índice de Sokolow-Lyon (∆%QRS-voltaje) son indicadores confiables de hipertrofia ventricular. La ecocardiografía puede detectar y medir con mucha precisión la extensión y la gravedad de los cambios hipertróficos del corazón;
• Indicadores de ejercicio adicionales: carga de trabajo máxima (W/Kg) alcanzada al agotamiento durante la prueba de ejercicio incremental;
• WHO-DAS 2.0 es una medida de discapacidad no específica de enfermedad ampliamente aplicada y validada internacionalmente, desarrollada por la OMS en el marco del modelo biopsicosocial de funcionamiento y discapacidad. Le pide al sujeto que califique en términos de severidad y duración cualquier dificultad experimentada en los 30 días anteriores en 6 áreas principales de la vida. Se utilizará el formato de entrevista y los resultados se computarán como puntajes normalizados. Esta medida ha sido validada solo para mayores de 16 años y, por lo tanto, se administrará solo a sujetos mayores de 16 años.
• Niveles de proteína frataxina medidos en células de sangre periférica. La proteína frataxina se cuantificará mediante SDS-PAGE e inmunotransferencia en extractos de proteínas de células mononucleares de sangre periférica. Al mismo tiempo, para evaluar el efecto de etravirina en la traducción del ARNm de frataxina, se determinará la distribución del ARNm de frataxina en la fracción polisomal pesada traduccionalmente activa en extractos de células mononucleares de sangre periférica.

Cálculo del tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra se calculó considerando el punto final primario. El VO2 pico en sujetos controles muestra un valor >16,2 con una variabilidad test-retest de ± 4 ml/min/Kg. Se espera que la carga de trabajo máxima sea > 3 W/Kg en los sujetos de control con una DE de ± 0,8. Este parámetro se reduce en aproximadamente un 50% en pacientes con AF con valores de SD similares. Considerando un error alfa de 0,05 y una potencia estadística del 80%, el número necesario de participantes es de 30.

Análisis estadístico. Tanto los puntos finales primarios como los secundarios se analizarán utilizando modelos mixtos lineales multivariados que modelan los puntos temporales como un factor repetido dentro del sujeto. Los modelos mixtos tienen la ventaja de poder dar cuenta de distancias heterogéneas entre puntos temporales, datos faltantes y varianzas y covarianzas desiguales. Para tener en cuenta posibles factores de confusión debido a la variabilidad entre pacientes, todos los modelos incluirán el sexo, la edad de inicio, la duración de la enfermedad, los años de educación y el número de repeticiones GAA1 dentro del alelo FXN más pequeño como covariables sin interés. Cuando una estadísticamente significativa (p