Veiligheid en werkzaamheid van etravirine bij ataxiepatiënten van Friedreich (FAEST1)

Friedreich-ataxie is een zeldzame progressieve neurodegeneratieve ziekte die zich voordoet in de kindertijd of late adolescentie en waarvoor momenteel geen behandeling beschikbaar is. De ziekte wordt veroorzaakt door de gebrekkige synthese van Frataxin, een mitochondriaal eiwit dat wordt gesynthetiseerd door het FXN-gen. Meer dan 95% van de patiënten draagt ​​een homozygote intronische GAA-expansie die de transcriptie en translatie van het FXN-gen schaadt. De persistentie van een intact leeskader binnen het genoom van de meeste FRDA-patiënten opent de weg naar behandelingspogingen die gericht zijn op FXN-gentranscriptie en mRNA-translatie om endogene Frataxine-niveaus te verhogen en de complexe metabole gevolgen van Frataxine-deficiëntie in evenwicht te brengen. De ziekte wordt gekenmerkt door een meedogenloze progressie van motorische coördinatie (ataxie), hartfunctie en -structuur (hypertrofische cardiopathie), inspanningscapaciteit (verminderde bio-energetica met verminderde aerobe capaciteit), endocriene functie (diabetes), visuele en auditieve functie (optische atrofie en gehoorverlies). ).

Door een bibliotheek van 853 door de FDA goedgekeurde medicijnen te screenen, hebben we een paar medicijnen gevonden die in staat zijn om Frataxin in vitro te reguleren. Onder hen hebben we etravirine geselecteerd en ons erop gericht vanwege het over het algemeen gunstige veiligheidsprofiel. In van patiënten afgeleide cellen van Friedreich-ataxie (FRDA) ontdekten we dat etravirine het rijpe Frataxin-eiwit opwaarts reguleert, de activiteit van aconitase verbetert en weerstand biedt tegen oxidatieve stress. Etravirine lijkt het Frataxin-eiwit opwaarts te reguleren door een werkingsmechanisme dat bestaat uit de herverdeling van frataxine-mRNA op zware polysomen en de daaruit voortvloeiende verbetering van de frataxine-mRNA-translatie. Bovendien hebben we in samenwerking met Dr. Mark Pook, Brunel University, Londen, bewijs verkregen dat etravirine in staat is om het frataxine-eiwit in het hart en in de skeletspier van YG8-muizen die gedurende 5 dagen oraal zijn gedoseerd met etravirine opwaarts te reguleren (niet gepubliceerd).

Etravirine is een diarylpyrimidine dat werkt als een non-nucleoside reverse transcriptaseremmer. Het werd in 2008 goedgekeurd door de FDA (handelsnaam Intelence) voor de behandeling van HIV-patiënten die resistent zijn tegen andere medicijnen. In 2018 werd het label uitgebreid tot patiënten van 2 jaar en ouder. Het FDA-label vermeldt geen contra-indicaties. Etravirine wordt oraal toegediend in tabletten.

Voorlopige resultaten

In samenwerking met Dr. Mark Pook, Brunel University, Londen, hebben we getest of etravirine in staat is om het Frataxin-eiwit in weefsels van YG8-muizen op te waarderen. Vijf YG8-muizen werden gedurende 5 dagen oraal gedoseerd met etravirine (10 mg/kg) en vijf YG8-muizen kregen gedurende 5 dagen oraal gedoseerd met drager. Vier uur na de laatste dosering werden alle muizen opgeofferd en eiwitextracten bereid uit weefsels. SDS-PAGE gevolgd door immunoblotting onthulde dat het Frataxin-eiwit significant was verhoogd in het hart en in de skeletspier van met etravirine gedoseerde muizen, in vergelijking met met vehiculum gedoseerde muizen.

Specifieke doelen

Vanwege zijn vermogen om Frataxin-eiwit op te reguleren en fenotypische defecten in cellen van FA-patiënten te redden en vanwege zijn veiligheid en goedgekeurd gebruik bij kinderen, vertegenwoordigt etravirine een aantrekkelijk potentieel therapeutisch middel voor FA. Het doel van de studie is daarom het beoordelen van de veiligheid en werkzaamheid van etravirine in een kleine populatie jonge FA-patiënten.

Experimenteel Plan Onderzoeksopzet. De studie zal een gerandomiseerde open-label fase 2 klinische studie zijn, om de veiligheid en werkzaamheid van etravirine bij FA-patiënten te onderzoeken.

Studie bevolking. We streven naar het inschrijven van 30 FA-patiënten in de leeftijd van 10 tot 40 jaar over een periode van 6 maanden. Inschrijving zal gebeuren door de studie te adverteren via de patiëntenverenigingen en onder FA-patiënten die momenteel worden gevolgd op de Medea-site (momenteel 50 proefpersonen). De patiënten zullen worden gescreend en geëvalueerd in de tertiaire ziekenhuisomgeving waar dr. Martinuzzi actief is. De behandeling wordt thuis uitgevoerd volgens het recept dat de patiënt bij elk bezoek krijgt.

Interventie bestuderen. Gerekruteerde proefpersonen worden 1:1 gerandomiseerd door een computergegenereerde randomisatiereeks naar een van de twee doseringsregimes: etravirine oraal 200 mg/dag (100 mg cpr x 2, 's ochtends en 's avonds) gedurende 4 maanden of etravirine 400 mg/dag ( één 200 mg reanimatie x 2 's ochtends en 's avonds) gedurende 4 maanden. De behandeling start pas nadat de voorbehandelingsperiode van 4 maanden is voltooid en na het T0-evaluatiebezoek.

Intrekkingscriteria. Het niet naleven van de follow-upbezoeken van het onderzoek of het behandelprotocol. Het optreden van een SUSAR (vermoedelijke onverwachte ernstige bijwerking) die wordt geacht verband te houden met de medicamenteuze behandeling.

Regels stoppen. De gehele studie wordt onderbroken: 1) Wanneer de derde SUSAR optreedt bij verschillende patiënten. 2) Over het optreden van dezelfde SUSAR bij twee verschillende patiënten. 3) Bij het optreden van de eerste ernstige bijwerking waarvan wordt aangenomen dat deze verband houdt met het onderzoeksgeneesmiddel, die het leven van een patiënt in gevaar heeft gebracht of blijvende schade heeft veroorzaakt. 4) Bij uitsluiting van de derde patiënt van het onderzoek.

Eindpunten

1. Veiligheid. Hematochemische parameters (bloedceltelling, glykemie, BUN, creatinine, AST, ALT, yGT, ferritine, troponine) worden verkregen 4 maanden voor de start van de behandeling met etravirine (T -4), bij de start van de behandeling (T0). , na 2 maanden (T2), aan het einde van de behandeling (T4) en 4 maanden na beëindiging van de behandeling (T8). Bij inschrijving en bij elk vervolgbezoek wordt een fysieke evaluatie uitgevoerd, inclusief beoordeling van vitale parameters en huidinspectie op mogelijke huiduitslag. Een gedetailleerde vragenlijst met alle bekende bijwerkingen die verband houden met etravirine zal aan alle patiënten worden uitgedeeld en bij elk vervolgbezoek worden beoordeeld. Elke aanvullende AE ​​wordt geregistreerd, ongeacht het waarschijnlijke verband met de behandeling.
2. Werkzaamheid Primair eindpunt. Het primaire eindpunt van het onderzoek zal de verandering zijn in de maximale aërobe capaciteit (VO2-piek) die door de deelnemers wordt bereikt tijdens een gestandaardiseerde incrementele inspanningstest met behulp van een fietsergometer. Piek VO2 genormaliseerd naar gewicht, is een zeer stabiele objectieve maatstaf voor aërobe capaciteit. FA wordt in verband gebracht met een significante afname (50-60% minder) van de aërobe conditie zoals gemeten door gestandaardiseerde inspanningstesten en de meting ervan is meerdere malen gebruikt als primair eindpunt in FA-interventieonderzoeken.

Secundaire eindpunten. Secundaire eindpunten omvatten:

• klinische metingen van de ziekte zoals gekwantificeerd door de Schaal voor de beoordeling en beoordeling van ataxie (SARA); SARA is de meest gevoelige functionele samengestelde prestatiemaatstaf die speciaal is ontwikkeld voor ataxische stoornissen;
• Kritieke cardiale parameters (waaronder interventriculaire septumwanddikte, linkerventrikelwanddikte, linkerventrikelejectiefractie, Sokolow-Lyon-index); Het hart wordt voornamelijk aangetast bij FA en vertoont progressieve, meestal linkerventrikelhypertrofie. Cardiomyopathie is de belangrijkste bepalende factor voor overleving in deze populatie. De ECG-veranderingen samengevat door de Sokolow-Lyon-index (∆%QRS-spanning) zijn betrouwbare indicatoren van ventriculaire hypertrofie. Echocardiografie kan zeer nauwkeurig de omvang en ernst van harthypertrofische veranderingen detecteren en meten;
• Aanvullende inspanningsindicatoren: maximale belasting (W/Kg) bereikt bij uitputting tijdens de incrementele inspanningstest;
• WHO-DAS 2.0 is een internationaal gevalideerde, breed toegepaste niet-ziektespecifieke maatstaf voor invaliditeit, ontwikkeld door de WHO in het kader van het biopsychosociale model van functioneren en invaliditeit. Het vraagt ​​de proefpersoon om een ​​score te geven in termen van ernst en duur van de moeilijkheden die de afgelopen 30 dagen zijn ervaren in 6 belangrijke levensgebieden. Het interviewformaat wordt gebruikt en de resultaten worden berekend als genormaliseerde scores. Deze maatregel is alleen gevalideerd boven de 16 jaar en zal dus alleen worden toegediend aan personen ouder dan 16 jaar.
• Frataxine-eiwitniveaus zoals gemeten in perifere bloedcellen. Frataxine-eiwit zal worden gekwantificeerd door middel van SDS-PAGE en immunoblotting in eiwitextracten van perifere mononucleaire bloedcellen. Om het effect van etravirine op de frataxin-mRNA-translatie te beoordelen, zal tegelijkertijd de distributie van frataxin-mRNA in de translationeel actieve zware polysomale fractie worden bepaald in extracten van perifere mononucleaire bloedcellen.

Berekening van de steekproefomvang. De steekproefomvang werd berekend rekening houdend met het primaire eindpunt. De VO2-piek bij controlepersonen vertoont een waarde >16,2 met een test-hertest-variabiliteit van ± 4 ml/min/kg. De piekbelasting zal naar verwachting >3W/kg zijn bij controlepersonen met een SD van ± 0,8. Deze parameter wordt met ongeveer 50% verlaagd bij FA-patiënten met vergelijkbare SD-waarden. Uitgaande van een alfafout van 0,05 en een statistische power van 80%, is het benodigde aantal deelnemers 30.

Statistische analyse. Zowel primaire als secundaire eindpunten zullen worden geanalyseerd met behulp van multivariate lineaire gemengde modellen die tijdspunten modelleren als een herhaalde factor binnen het onderwerp. Gemengde modellen hebben het voordeel dat ze rekening kunnen houden met heterogene afstanden tussen tijdstippen, ontbrekende gegevens en ongelijke varianties en covarianties. Om rekening te houden met mogelijke verwarring als gevolg van variabiliteit tussen patiënten, zullen alle modellen geslacht, leeftijd bij aanvang, duur van de ziekte, opleidingsjaren en aantal GAA1-herhalingen binnen het kleinere FXN-allel opnemen als niet-interesse-covariaten. Wanneer een statistisch significante (p