Безопасность и эффективность этравирина у пациентов с атаксией Фридрейха (FAEST1)

Атаксия Фридрейха — редкое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, проявляющееся в детском или позднем подростковом возрасте, для которого в настоящее время не существует лечения. Заболевание вызывается дефектным синтезом фратаксин, митохондриального белка, синтезируемого геном FXN. Более 95% пациентов имеют гомозиготную интронную экспансию GAA, которая нарушает транскрипцию и трансляцию гена FXN. Сохранение интактной рамки считывания в геноме большинства пациентов с FRDA открывает путь к попыткам лечения, направленным на транскрипцию гена FXN и трансляцию мРНК для повышения уровня эндогенного фратаксина и уравновешивания сложных метаболических последствий дефицита фратаксина. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием, затрагивающим координацию движений (атаксия), функции и структуру сердца (гипертрофическая кардиопатия), переносимость физических нагрузок (нарушение биоэнергетики со снижением аэробных возможностей), эндокринную функцию (сахарный диабет), зрительную и слуховую функцию (атрофия зрительного нерва и тугоухость). ).

Изучив библиотеку из 853 одобренных FDA препаратов, мы обнаружили несколько препаратов, способных повышать регуляцию фратаксина in vitro. Среди них мы выбрали этравирин и сосредоточили внимание на его в целом благоприятном профиле безопасности. В клетках, полученных от пациентов с атаксией Фридрейха (FRDA), мы обнаружили, что этравирин активирует зрелый белок фратаксина, повышает активность аконитазы и придает устойчивость к окислительному стрессу. Этравирин, по-видимому, активирует белок фратаксина за счет механизма действия, включающего перераспределение мРНК фратаксина на тяжелых полисомах и последующее усиление трансляции мРНК фратаксина. Кроме того, в сотрудничестве с доктором Марком Поком, Университет Брунеля, Лондон, мы получили доказательства того, что этравирин способен активировать белок фратаксин в сердце и скелетных мышцах мышей YG8, получавших этравирин перорально в течение 5 дней (не опубликовано).

Этравирин представляет собой диарилпиримидин, который действует как ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Он был одобрен в 2008 году FDA (торговая марка Intelence) для лечения пациентов с ВИЧ, устойчивых к другим препаратам. В 2018 году этикетка была расширена и теперь включает пациентов в возрасте 2 лет и старше. Этикетка FDA сообщает об отсутствии противопоказаний. Этравирин назначают внутрь в таблетках.

Предварительные результаты

В сотрудничестве с доктором Марком Поком из Университета Брунеля в Лондоне мы проверили, способен ли этравирин усиливать регуляцию белка фратаксина в тканях мышей YG8. Пяти мышам YG8 в течение 5 дней перорально вводили этравирин (10 мг/кг), а пяти мышам YG8 перорально вводили носитель в течение 5 дней. Через четыре часа после последней дозы всех мышей умерщвляли и из тканей готовили белковые экстракты. SDS-PAGE с последующим иммуноблоттингом показал, что белок фратаксин был значительно повышен в сердце и в скелетных мышцах мышей, которым вводили этравирин, по сравнению с мышами, которым вводили носитель.

Конкретные цели

Из-за его способности усиливать регуляцию белка фратаксина и восстанавливать фенотипические дефекты в клетках, полученных от пациентов с ФА, а также из-за его безопасности и одобренного использования у детей, этравирин представляет собой привлекательный потенциальный терапевтический препарат для ФА. Таким образом, целью исследования будет оценка безопасности и эффективности этравирина у небольшой популяции молодых пациентов с ФА.

Экспериментальный план Исследование дизайна. Исследование будет рандомизированным открытым клиническим испытанием фазы 2 для изучения безопасности и эффективности этравирина у пациентов с ФА.

Изучение населения. Мы стремимся включить 30 пациентов с ФА в возрасте от 10 до 40 лет в течение 6 месяцев. Зачисление будет осуществляться путем рекламы исследования через ассоциации пациентов и среди пациентов с ФА, за которыми в настоящее время наблюдают на сайте Medea (50 субъектов в настоящее время). Пациенты будут обследованы и оценены в условиях больницы третичного уровня, где работает доктор Мартинуцци. Лечение будет проводиться на дому по рецепту, выдаваемому пациентам при каждом посещении.

Учебное вмешательство. Набранные субъекты будут рандомизированы 1:1 с помощью сгенерированной компьютером последовательности рандомизации для любого из двух режимов дозирования: этравирин перорально 200 мг/день (100 мг КПП x 2, утром и вечером) в течение 4 месяцев или этравирин 400 мг/день ( один 200 мг CPR x 2 утром и вечером) в течение 4 месяцев. Лечение начнется только после того, как будет завершен 4-месячный период до лечения и после визита для оценки T0.

Критерии вывода. Несоблюдение последующих посещений исследования или протокола лечения. Возникновение SUSAR (предполагаемая непредвиденная тяжелая побочная реакция), связанного с медикаментозным лечением.

Правила остановки. Все исследование будет прервано: 1) Когда третий SUSAR возникнет у разных пациентов. 2) О возникновении одного и того же SUSAR у двух разных пациентов. 3) При возникновении первого серьезного нежелательного явления, связанного с исследуемым лекарственным средством, которое поставило под угрозу жизнь пациента или причинило необратимый ущерб. 4) При исключении третьего пациента из исследования.

Конечные точки

1. Безопасность. Гематохимические параметры (количество клеток крови, гликемия, мочевина мочевины, креатинин, АСТ, АЛТ, yGT, ферритин, тропонин) будут получены за 4 месяца до начала лечения этравирином (T-4), в начале лечения (T0). , через 2 мес (Т2), в конце лечения (Т4) и через 4 мес после прекращения лечения (Т8). Физическая оценка, включая оценку жизненно важных параметров и осмотр кожи на предмет возможной сыпи, будет проводиться при включении в исследование и при каждом последующем посещении. Подробная анкета с перечислением всех известных нежелательных явлений, связанных с этравирином, будет разослана всем пациентам и рассмотрена при каждом последующем посещении. Любое дополнительное НЯ будет зарегистрировано независимо от его вероятной связи с лечением.
2. Эффективность Первичная конечная точка. Первичной конечной точкой исследования будет изменение пиковой аэробной способности (пика VO2), достигнутое участниками во время стандартизированного теста с возрастающей нагрузкой с помощью велоэргометра. Пиковое значение VO2, нормализованное по весу, является очень стабильным объективным показателем аэробной способности. FA связана со значительным снижением (на 50–60 %) аэробной подготовленности, что измеряется стандартизированным нагрузочным тестом, и ее измерение несколько раз использовалось в качестве первичной конечной точки в интервенционных исследованиях FA.

Вторичные конечные точки. Вторичные конечные точки будут включать:

• клинические показатели заболевания, количественно определяемые по Шкале оценки и рейтинга атаксии (SARA); SARA является наиболее чувствительным функциональным составным показателем работоспособности, разработанным специально для атаксических расстройств;
• Критические параметры сердца (включая толщину стенки межжелудочковой перегородки, толщину стенки левого желудочка, фракцию выброса левого желудочка, индекс Соколова-Лиона); Сердце в первую очередь поражается при ФАГ, проявляющейся прогрессирующей гипертрофией левого желудочка. Кардиомиопатия является основным фактором, определяющим выживаемость в этой популяции. Изменения ЭКГ, суммированные индексом Соколова-Лайона (∆%QRS-вольтажа), являются надежными индикаторами гипертрофии желудочков. Эхокардиография может очень точно определить и измерить степень и тяжесть гипертрофических изменений сердца;
• Дополнительные показатели физической нагрузки: максимальная рабочая нагрузка (Вт/кг), достигнутая при утомлении во время пробы с добавочной нагрузкой;
• WHO-DAS 2.0 — это международно подтвержденный широко применяемый неспецифический показатель инвалидности, разработанный ВОЗ в рамках биопсихосоциальной модели функционирования и инвалидности. Субъекту предлагается оценить с точки зрения серьезности и продолжительности любые трудности, возникшие за 30 предыдущих дней в 6 основных сферах жизни. Будет использоваться формат интервью, а результаты будут рассчитываться как нормализованные баллы. Эта мера была утверждена только для лиц старше 16 лет и, следовательно, будет применяться только к субъектам старше 16 лет.
• Уровни белка фратаксин, измеренные в клетках периферической крови. Белок фратаксина будет количественно определен с помощью SDS-PAGE и иммуноблотинга в белковых экстрактах мононуклеарных клеток периферической крови. В то же время для оценки влияния этравирина на трансляцию мРНК фратаксина будет определяться распределение мРНК фратаксина в трансляционно активной тяжелой полисомной фракции в экстрактах мононуклеаров периферической крови.

Расчет размера выборки. Размер выборки рассчитывался с учетом первичной конечной точки. VO2 на пике у контрольных субъектов показывает значение> 16,2 с вариабельностью между тестами и повторными тестами ± 4 мл/мин/кг. Ожидается, что рабочая нагрузка на пике будет >3 Вт/кг у контрольных субъектов со стандартным отклонением ± 0,8. Этот параметр снижается примерно на 50% у пациентов с ФА с аналогичными значениями стандартного отклонения. Учитывая альфа-ошибку 0,05 и статистическую мощность 80%, необходимое количество участников равно 30.

Статистический анализ. Как первичные, так и вторичные конечные точки будут проанализированы с использованием многомерных линейных смешанных моделей, моделирующих временные точки как повторяющийся внутрисубъектный фактор. Преимущество смешанных моделей заключается в том, что они могут учитывать неоднородные расстояния между временными точками, недостающие данные, а также неравные дисперсии и ковариации. Чтобы учесть возможные путаницы из-за вариабельности между пациентами, все модели будут включать пол, возраст начала заболевания, продолжительность заболевания, количество лет обучения и количество повторов GAA1 в меньшем аллеле FXN в качестве не представляющих интерес ковариант. Когда статистически значимое (p