Bezpečnost a účinnost etravirinu u pacientů s Friedreichovou ataxií (FAEST1)

Friedreichova ataxie je vzácné progresivní neurodegenerativní onemocnění projevující se v dětství nebo pozdní adolescenci, pro které není v současné době dostupná žádná léčba. Onemocnění je způsobeno defektní syntézou Frataxinu, mitochondriálního proteinu syntetizovaného genem FXN. Více než 95 % pacientů nese homozygotní intronovou expanzi GAA, která narušuje transkripci a translaci genu FXN. Přetrvávání neporušeného čtecího rámce v genomu většiny pacientů s FRDA otevírá cestu k léčebným pokusům, které se zaměřují na transkripci genu FXN a translaci mRNA s cílem zvýšit hladiny endogenního Frataxinu a vyvážit komplexní metabolické důsledky nedostatku Frataxinu. Onemocnění je charakterizováno neúprosnou progresí zahrnující motorickou koordinaci (ataxie), srdeční funkci a strukturu (hypertrofická kardiopatie), zátěžovou kapacitu (porucha bioenergetiky se sníženou aerobní kapacitou), endokrinní funkci (diabetes), zrakovou a sluchovou funkci (optická atrofie a ztráta sluchu ).

Prozkoumáním knihovny 853 léků schválených FDA jsme našli několik léků, které jsou schopny upregulovat Frataxin in vitro. Mezi nimi jsme vybrali a zaměřili se na Etravirine pro jeho obecně příznivý bezpečnostní profil. V buňkách odvozených od pacientů s Friedreichovou ataxií (FRDA) jsme zjistili, že etravirin upreguluje zralý protein Frataxin, zvyšuje aktivitu akonitázy a propůjčuje odolnost vůči oxidativnímu stresu. Zdá se, že etravirin upreguluje protein Frataxin mechanismem účinku zahrnujícím redistribuci mRNA frataxinu na těžkých polyzomech a následné zvýšení translace mRNA Frataxinu. Kromě toho jsme ve spolupráci s Dr. Markem Pookem, Brunel University, Londýn, získali důkazy, že Etravirine je schopen upregulovat protein Frataxin v srdci a v kosterním svalu myší YG8, kterým byl perorálně po dobu 5 dnů podáván etravirin (nepublikováno).

Etravirin je diarylpyrimidin, který působí jako nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy. Byl schválen v roce 2008 FDA (obchodní název Intelence) pro léčbu pacientů postižených HIV, kteří jsou rezistentní vůči jiným lékům. V roce 2018 bylo označení rozšířeno o pacienty ve věku 2 let a starší. Štítek FDA neuvádí žádné kontraindikace. Etravirin se podává perorálně v tabletách.

Předběžné výsledky

Ve spolupráci s Dr. Markem Pookem z Brunel University v Londýně jsme testovali, zda je Etravirine schopen upregulovat protein Frataxin ve tkáních myší YG8. Pěti myším YG8 byl po dobu 5 dnů orálně podáván etravirin (10 mg/kg) a pěti myším YG8 bylo po dobu 5 dnů orálně podáváno vehikulum. Čtyři hodiny po poslední dávce byly všechny myši usmrceny a z tkání byly připraveny proteinové extrakty. SDS-PAGE následovaná imunoblotováním odhalila, že protein Frataxin byl významně zvýšen v srdci a v kosterním svalu myší, kterým byl podáván etravirin, ve srovnání s myšmi, kterým bylo podáváno vehikulum.

Specifické cíle

Vzhledem ke své schopnosti upregulovat protein Frataxin a zachraňovat fenotypové defekty v buňkách odvozených od pacientů s FA a kvůli své bezpečnosti a schválenému použití u dětí představuje etravirin atraktivní potenciální terapeutikum pro FA. Cílem studie proto bude posouzení bezpečnosti a účinnosti Etravirinu u malé populace mladých pacientů s FA.

Experimentální plán Návrh studie. Studie bude randomizovaná otevřená klinická studie fáze 2, která má prozkoumat bezpečnost a účinnost etravirinu u pacientů s FA.

Studijní populace. Naším cílem je zapsat 30 pacientů s FA ve věku 10 až 40 let po dobu 6 měsíců. Zápis bude proveden inzerováním studie prostřednictvím sdružení pacientů a mezi pacienty s FA, kteří jsou v současné době sledováni na místě Medea (v současnosti 50 subjektů). Pacienti budou vyšetřeni a hodnoceni v prostředí nemocnice terciární péče, kde působí Dr. Martinuzzi. Léčba bude probíhat doma podle předpisu, který bude pacientům poskytnut při každé návštěvě.

Studijní intervence. Přijatí jedinci budou randomizováni 1:1 počítačově generovanou randomizační sekvencí do jednoho ze dvou dávkovacích režimů: Etravirin perorálně 200 mg/den (100 mg cpr x 2, ráno a večer) po dobu 4 měsíců nebo Etravirin 400 mg/den ( jedna 200 mg cpr x 2 ráno a večer) po dobu 4 měsíců. Léčba bude zahájena až po dokončení 4měsíčního období před léčbou a po hodnotící návštěvě T0.

Výběrová kritéria. Nedodržení následných návštěv studie nebo léčebného protokolu. Výskyt SUSAR (podezření na neočekávanou závažnou nežádoucí reakci) považovaný za související s léčbou drogami.

Pravidla zastavení. Celá studie bude přerušena: 1) Když se u různých pacientů objeví třetí SUSAR. 2) O výskytu stejného SUSAR u dvou různých pacientů. 3) Při výskytu první závažné nežádoucí příhody uvažované jako související s hodnoceným lékem, která ohrozila život pacienta nebo způsobila trvalé poškození. 4) Po vyloučení třetího pacienta ze studie.

Koncové body

1. Bezpečnost. Hematochemické parametry (počet krvinek, glykémie, BUN, kreatinin, AST, ALT, yGT, feritin, troponin) budou získány 4 měsíce před zahájením léčby Etravirinem (T -4), na začátku léčby (T0) , po 2 měsících (T2), na konci léčby (T4) a 4 měsících po ukončení léčby (T8). Fyzické vyšetření včetně posouzení vitálních parametrů a prohlídky kůže na možnou vyrážku bude dokončeno při zápisu a při každé následné návštěvě. Všem pacientům bude rozdán podrobný dotazník se seznamem všech známých nežádoucích příhod spojených s Etravirinem, který bude přezkoumán při každé následné návštěvě. Jakákoli další AE bude registrována bez ohledu na její pravděpodobnou souvislost s léčbou.
2. Účinnost Primární cílový bod. Primárním cílem studie bude změna maximální aerobní kapacity (vrchol VO2) dosažená účastníky během standardizovaného inkrementálního zátěžového testu pomocí cykloergometru. Vrchol VO2 normalizovaný podle hmotnosti je velmi stabilní objektivní měřítko aerobní kapacity. FA je spojena s významným poklesem (o 50-60 % méně) aerobní zdatnosti, jak bylo měřeno standardizovaným zátěžovým testováním a její měření bylo několikrát použito jako primární cílový bod v intervenčních studiích FA.

Sekundární koncové body. Sekundární koncové body budou zahrnovat:

• klinická měření onemocnění kvantifikovaná pomocí stupnice pro hodnocení a hodnocení ataxie (SARA); SARA je nejcitlivější funkční složené měřítko výkonu vyvinuté speciálně pro ataxické poruchy;
• Kritické srdeční parametry (včetně tloušťky stěny interventrikulárního septa, tloušťky stěny levé komory, ejekční frakce levé komory, Sokolow-Lyonův index); Srdce je primárně postiženo u FA s progresivní hypertrofií levé komory. Kardiomyopatie je hlavním determinantem přežití v této populaci. Změny EKG shrnuté Sokolow-Lyonovým indexem (∆%QRS-napětí) jsou spolehlivými indikátory ventrikulární hypertrofie. Echokardiografie dokáže velmi přesně detekovat a měřit rozsah a závažnost srdečních hypertrofických změn;
• Doplňkové indikátory zátěže: maximální pracovní zátěž (W/Kg) dosažená při vyčerpání během přírůstkového zátěžového testu;
• WHO-DAS 2.0 je mezinárodně ověřená široce používaná nemoc nespecifická míra postižení vyvinutá WHO v rámci biopsychosociálního modelu fungování a disability. Vyzývá subjekt, aby skóroval z hlediska závažnosti a trvání jakýchkoli potíží, se kterými se setkal v předchozích 30 dnech v 6 hlavních oblastech života. Použije se formát rozhovoru a výsledky budou vypočítány jako normalizované skóre. Toto opatření bylo ověřeno pouze ve věku nad 16 let, a proto bude podáváno pouze subjektům starším 16 let.
• Hladiny proteinu frataxinu měřené v buňkách periferní krve. Protein frataxinu bude kvantifikován pomocí SDS-PAGE a imunoblotingu v proteinových extraktech z mononukleárních buněk periferní krve. Ve stejných časových bodech bude pro posouzení účinku Etravirinu na translaci mRNA Frataxinu stanovena distribuce mRNA Frataxinu v translačně aktivní těžké polysomální frakci v extraktech z mononukleárních buněk periferní krve.

Výpočet velikosti vzorku. Velikost vzorku byla vypočtena s ohledem na primární cílový bod. VO2 na vrcholu u kontrolních subjektů vykazuje hodnotu >16,2 s variabilitou testu-retestu ± 4 ml/min/kg. Očekává se, že pracovní zátěž na vrcholu bude >3 W/kg u kontrolních subjektů s SD ± 0,8. Tento parametr je u pacientů s FA s podobnými hodnotami SD snížen přibližně o 50 %. S ohledem na chybu alfa 0,05 a statistickou sílu 80 % je potřebný počet účastníků 30.

Statistická analýza. Primární i sekundární koncové body budou analyzovány pomocí vícerozměrných lineárních smíšených modelů modelujících časové body jako opakovaný faktor v rámci subjektu. Smíšené modely mají tu výhodu, že jsou schopny zohlednit heterogenní vzdálenosti mezi časovými body, chybějící data a také nestejné rozptyly a kovariance. Aby se zohlednily možné zmatky způsobené variabilitou mezi pacienty, všechny modely budou zahrnovat pohlaví, věk při nástupu, trvání onemocnění, roky vzdělávání a počet opakování GAA1 v rámci menší alely FXN jako nezájímavé kovariáty. Když je statisticky významný (str