Sicurezza ed efficacia di Etravirine nei pazienti con atassia di Friedreich (FAEST1)

L'atassia di Friedreich è una malattia neurodegenerativa progressiva rara che si presenta nell'infanzia o nella tarda adolescenza per la quale non è attualmente disponibile alcun trattamento. La malattia è causata dalla sintesi difettosa della fratassina, una proteina mitocondriale sintetizzata dal gene FXN. Oltre il 95% dei pazienti è portatore di un'espansione GAA intronica omozigote che compromette la trascrizione e la traduzione del gene FXN. La persistenza di un quadro di lettura intatto all'interno del genoma della maggior parte dei pazienti affetti da FRDA apre la strada a tentativi di trattamento mirati alla trascrizione del gene FXN e alla traduzione dell'mRNA per aumentare i livelli endogeni di fratassina e bilanciare le complesse conseguenze metaboliche della carenza di fratassina. La malattia è caratterizzata da una progressione inarrestabile che coinvolge la coordinazione motoria (atassia), la funzione e la struttura del cuore (cardiopatia ipertrofica), la capacità di esercizio (alterata bioenergetica con ridotta capacità aerobica), la funzione endocrina (diabete) la funzione visiva e uditiva (atrofia ottica e perdita dell'udito ).

Esaminando una libreria di 853 farmaci approvati dalla FDA, abbiamo trovato alcuni farmaci in grado di sovraregolare la fratassina in vitro. Tra questi, abbiamo selezionato e concentrato su Etravirine per il suo profilo di sicurezza generalmente favorevole. Nelle cellule derivate da pazienti affetti da atassia di Friedreich (FRDA), abbiamo scoperto che Etravirina sovraregola la proteina Fratassina matura, migliora l'attività dell'aconitasi e conferisce resistenza allo stress ossidativo. Etravirina sembra sovraregolare la proteina Fratassina mediante un meccanismo d'azione che coinvolge la ridistribuzione dell'mRNA della fratassina sui polisomi pesanti e il conseguente potenziamento della traduzione dell'mRNA della fratassina. Inoltre, in collaborazione con il Dr. Mark Pook, Brunel University, Londra, abbiamo ottenuto la prova che Etravirine è in grado di sovraregolare la proteina Frataxin nel cuore e nel muscolo scheletrico di topi YG8 trattati per via orale per 5 giorni con Etravirine (non pubblicato).

L'etravirina è una diarilpirimidina che agisce come un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa. È stato approvato nel 2008 dalla FDA (nome commerciale Intelence) per il trattamento di pazienti affetti da HIV resistenti ad altri farmaci. Nel 2018 l'etichetta è stata estesa per includere i pazienti di età pari o superiore a 2 anni. L'etichetta FDA non riporta controindicazioni. Etravirina viene somministrata per via orale in compresse.

Risultati preliminari

In collaborazione con il Dr. Mark Pook, Brunel University, Londra, abbiamo testato se Etravirine è in grado di sovraregolare la proteina Fratassina nei tessuti dei topi YG8. Cinque topi YG8 sono stati trattati per 5 giorni per via orale con Etravirine (10 mg/Kg) e cinque topi YG8 sono stati trattati per 5 giorni per via orale con veicolo. Quattro ore dopo l'ultima somministrazione, tutti i topi sono stati sacrificati e sono stati preparati estratti proteici dai tessuti. SDS-PAGE seguito da immunoblotting ha rivelato che la proteina fratassina era significativamente aumentata nel cuore e nel muscolo scheletrico dei topi trattati con Etravirina, rispetto ai topi trattati con veicolo.

Obiettivi specifici

A causa della sua capacità di sovraregolare la proteina Fratassina e salvare i difetti fenotipici nelle cellule derivate da pazienti affetti da AF e per la sua sicurezza e l'uso approvato nei bambini, l'Etravirina rappresenta un potenziale terapeutico interessante per l'AF. Scopo dello studio, quindi, sarà valutare la sicurezza e l'efficacia di Etravirine in una piccola popolazione di giovani pazienti affetti da AF.

Progetto di studio del piano sperimentale. Lo studio sarà uno studio clinico randomizzato in aperto di Fase 2, per studiare la sicurezza e l'efficacia di Etravirina nei pazienti affetti da AF.

Popolazione di studio. Miriamo ad arruolare 30 pazienti affetti da AF, di età compresa tra 10 e 40 anni, per un periodo di 6 mesi. L'arruolamento avverrà pubblicizzando lo studio attraverso le associazioni dei pazienti e tra i pazienti affetti da AF attualmente seguiti presso la sede di Medea (50 soggetti al momento). I pazienti saranno sottoposti a screening e valutati nell'ospedale terziario in cui opera il dott. Martinuzzi. Il trattamento sarà svolto a domicilio seguendo la prescrizione data ai pazienti ad ogni visita.

Intervento di studio. I soggetti reclutati saranno randomizzati 1:1 mediante una sequenza di randomizzazione generata dal computer a uno dei due regimi posologici: Etravirina 200 mg/giorno per via orale (100 mg cpr x 2, mattina e sera) per 4 mesi o Etravirina 400 mg/giorno ( una 200 mg cpr x 2 mattina e sera) per 4 mesi. Il trattamento inizierà solo dopo il completamento del periodo di pre-trattamento di 4 mesi e dopo la visita di valutazione T0.

Criteri di recesso. Mancato rispetto delle visite di follow-up dello studio o del protocollo di trattamento. Insorgenza di una SUSAR (sospetta reazione avversa grave inaspettata) ritenuta correlata al trattamento farmacologico.

Regole di arresto. L'intero studio verrà interrotto: 1) Quando si verifica la terza SUSAR in diversi pazienti. 2) Sulla comparsa della stessa SUSAR in due diversi pazienti. 3) Al verificarsi del primo evento avverso grave giudicato correlato al farmaco sperimentale, che ha messo in pericolo la vita di un paziente o causato danni permanenti. 4) All'esclusione del terzo paziente dalla sperimentazione.

Endpoint

1. Sicurezza. I parametri ematochimici (conta delle cellule del sangue, glicemia, azotemia, creatinina, AST, ALT, yGT, ferritina, troponina) saranno acquisiti 4 mesi prima dell'inizio del trattamento con Etravirina (T -4), all'inizio del trattamento (T0) , dopo 2 mesi (T2), alla fine del trattamento (T4) e 4 mesi dopo la fine del trattamento (T8). Una valutazione fisica che includa la valutazione dei parametri vitali e l'ispezione della pelle per possibile eruzione cutanea sarà completata all'arruolamento e ad ogni visita di follow-up. Un questionario dettagliato che elenca tutti gli eventi avversi noti associati a Etravirine sarà distribuito a tutti i pazienti e rivisto ad ogni visita di follow-up. Eventuali eventi avversi aggiuntivi saranno registrati indipendentemente dalla loro probabile connessione con il trattamento.
2. Efficacia Endpoint primario. L'endpoint primario dello studio sarà la variazione della capacità aerobica di picco (picco VO2) raggiunta dai partecipanti durante un test di esercizio incrementale standardizzato mediante cicloergometro. Il VO2 di picco normalizzato in base al peso è una misura oggettiva molto stabile della capacità aerobica. L'AF è associato a una diminuzione significativa (50-60% in meno) della capacità aerobica misurata mediante test di esercizio standardizzati e la sua misura è stata impiegata più volte come endpoint primario negli studi di intervento sull'AF.

Endpoint secondari. Gli endpoint secondari includeranno:

• misure cliniche della malattia quantificate dalla Scala per la valutazione e la valutazione dell'atassia (SARA); SARA è la misura composita funzionale più sensibile delle prestazioni sviluppata specificamente per i disturbi atassici;
• Parametri cardiaci critici (inclusi spessore della parete del setto interventricolare, spessore della parete del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro, indice di Sokolow-Lyon); Il cuore è principalmente colpito nell'AF che mostra ipertrofia ventricolare sinistra progressiva. La cardiomiopatia è il principale determinante della sopravvivenza in questa popolazione. Le variazioni dell'ECG riassunte dall'indice di Sokolow-Lyon (∆%QRS-voltaggio) sono indicatori affidabili dell'ipertrofia ventricolare. L'ecocardiografia può rilevare e misurare in modo molto preciso l'estensione e la gravità dei cambiamenti ipertrofici del cuore;
• Ulteriori indicatori di esercizio: carico di lavoro massimo (W/Kg) raggiunto all'esaurimento durante la prova da sforzo incrementale;
• L'OMS-DAS 2.0 è una misura non specifica della disabilità ampiamente applicata e validata a livello internazionale, sviluppata dall'OMS nell'ambito del modello biopsicosociale del funzionamento e della disabilità. Si chiede al soggetto di segnare in termini di gravità e durata ogni difficoltà vissuta nei 30 giorni precedenti in 6 aree principali della vita. Verrà utilizzato il formato dell'intervista ei risultati verranno calcolati come punteggi normalizzati. Questa misura è stata validata solo al di sopra dei 16 anni e quindi sarà somministrata solo a soggetti di età >16 anni.
• Livelli di proteina fratassina misurati nelle cellule del sangue periferico. La proteina fratassina sarà quantificata mediante SDS-PAGE e immunoblotting in estratti proteici da cellule mononucleate di sangue periferico. Allo stesso tempo, per valutare l'effetto di Etravirina sulla traduzione dell'mRNA della fratassina, sarà determinata la distribuzione dell'mRNA della fratassina nella frazione polisomiale pesante traduzionalmente attiva in estratti di cellule mononucleate del sangue periferico.

Calcolo della dimensione del campione. La dimensione del campione è stata calcolata considerando l'endpoint primario. Il VO2 al picco nei soggetti di controllo mostra un valore >16,2 con una variabilità test-retest di ± 4 ml/min/Kg. Il carico di lavoro al picco dovrebbe essere >3 W/Kg nei soggetti di controllo con una DS di ± 0,8. Questo parametro è ridotto di circa il 50% nei pazienti con FA con valori SD simili. Considerando un errore alfa di 0,05 e una potenza statistica dell'80%, il numero necessario di partecipanti è 30.

Analisi statistica. Entrambi gli endpoint primari e secondari saranno analizzati utilizzando modelli misti lineari multivariati che modellano i punti temporali come fattore ripetuto all'interno del soggetto. I modelli misti hanno il vantaggio di essere in grado di tenere conto delle distanze eterogenee tra punti temporali, dati mancanti nonché varianze e covarianze disuguali. Per tenere conto di possibili confondimenti dovuti alla variabilità inter-paziente, tutti i modelli includeranno il sesso, l'età di insorgenza, la durata della malattia, gli anni di istruzione e il numero di ripetizioni GAA1 all'interno dell'allele FXN più piccolo come covariate di nessun interesse. Quando un valore statisticamente significativo (p