Sicherheit und Wirksamkeit von Etravirin bei Patienten mit Friedreich-Ataxie (FAEST1)

Die Friedreich-Ataxie ist eine seltene progressive neurodegenerative Erkrankung, die im Kindes- oder späten Jugendalter auftritt und für die derzeit keine Behandlung verfügbar ist. Die Krankheit wird durch die fehlerhafte Synthese von Frataxin verursacht, einem mitochondrialen Protein, das vom FXN-Gen synthetisiert wird. Über 95 % der Patienten tragen eine homozygote intronische GAA-Expansion, die die Transkription und Translation des FXN-Gens beeinträchtigt. Die Persistenz eines intakten Leserahmens im Genom der meisten FRDA-Patienten ebnet den Weg für Behandlungsversuche, die auf die FXN-Gentranskription und mRNA-Translation abzielen, um die endogenen Frataxinspiegel zu erhöhen und die komplexen metabolischen Folgen eines Frataxinmangels auszugleichen. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch ein unaufhaltsames Fortschreiten der motorischen Koordination (Ataxie), der Herzfunktion und -struktur (hypertrophe Kardiopathie), der körperlichen Leistungsfähigkeit (beeinträchtigte Bioenergetik mit reduzierter aerober Kapazität), der endokrinen Funktion (Diabetes), der visuellen und auditiven Funktion (Optikusatrophie und Hörverlust). ).

Durch das Screening einer Bibliothek von 853 von der FDA zugelassenen Arzneimitteln haben wir einige Arzneimittel gefunden, die in der Lage sind, Frataxin in vitro hochzuregulieren. Unter ihnen haben wir Etravirin aufgrund seines allgemein günstigen Sicherheitsprofils ausgewählt und uns darauf konzentriert. In von Patienten mit Friedreich-Ataxie (FRDA) stammenden Zellen fanden wir heraus, dass Etravirin das reife Frataxin-Protein hochreguliert, die Aktivität von Aconitase verstärkt und Resistenz gegen oxidativen Stress verleiht. Etravirin scheint das Frataxin-Protein durch einen Wirkungsmechanismus hochzuregulieren, der die Umverteilung von Frataxin-mRNA auf schweren Polysomen und die daraus folgende Verstärkung der Frataxin-mRNA-Translation umfasst. Darüber hinaus haben wir in Zusammenarbeit mit Dr. Mark Pook, Brunel University, London, Beweise dafür erhalten, dass Etravirin in der Lage ist, das Frataxin-Protein im Herzen und im Skelettmuskel von YG8-Mäusen hochzuregulieren, die 5 Tage lang oral mit Etravirin dosiert wurden (unveröffentlicht).

Etravirin ist ein Diarylpyrimidin, das als nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer wirkt. Es wurde 2008 von der FDA (Handelsname Intelence) für die Behandlung von HIV-Patienten zugelassen, die gegen andere Medikamente resistent sind. 2018 wurde die Kennzeichnung auf Patienten ab 2 Jahren erweitert. Das FDA-Etikett gibt keine Kontraindikationen an. Etravirin wird oral in Tabletten verabreicht.

Vorläufige Ergebnisse

In Zusammenarbeit mit Dr. Mark Pook, Brunel University, London, haben wir getestet, ob Etravirin in der Lage ist, das Frataxin-Protein im Gewebe von YG8-Mäusen hochzuregulieren. Fünf YG8-Mäuse wurden 5 Tage lang oral mit Etravirin (10 mg/kg) behandelt, und fünf YG8-Mäuse wurden 5 Tage lang oral mit Vehikel behandelt. Vier Stunden nach der letzten Dosierung wurden alle Mäuse getötet und Proteinextrakte aus Geweben hergestellt. SDS-PAGE, gefolgt von Immunoblotting, zeigte, dass das Frataxin-Protein im Herzen und im Skelettmuskel von Mäusen, denen Etravirin verabreicht wurde, im Vergleich zu Mäusen, denen Vehikel verabreicht wurde, signifikant erhöht war.

Spezifische Ziele

Aufgrund seiner Fähigkeit, das Frataxin-Protein hochzuregulieren und phänotypische Defekte in von FA-Patienten stammenden Zellen zu beheben, und aufgrund seiner Sicherheit und zugelassenen Anwendung bei Kindern stellt Etravirin ein attraktives potenzielles Therapeutikum für FA dar. Ziel der Studie wird daher die Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Etravirin in einer kleinen Population junger FA-Patienten sein.

Versuchsplan Studiendesign. Bei der Studie handelt es sich um eine randomisierte offene klinische Phase-2-Studie zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Etravirin bei FA-Patienten.

Studienpopulation. Unser Ziel ist die Aufnahme von 30 FA-Patienten im Alter von 10 bis 40 Jahren über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die Aufnahme erfolgt durch Bekanntmachung der Studie durch die Patientenvereinigungen und unter FA-Patienten, die derzeit am Medea-Standort beobachtet werden (derzeit 50 Probanden). Die Patienten werden im Krankenhaus der Tertiärversorgung, in dem Dr. Martinuzzi tätig ist, untersucht und untersucht. Die Behandlung wird zu Hause gemäß der Verschreibung fortgesetzt, die den Patienten bei jedem Besuch gegeben wird.

Studienintervention. Rekrutierte Probanden werden 1:1 durch eine computergenerierte Randomisierungssequenz auf eines der beiden Dosierungsschemata randomisiert: Etravirin oral 200 mg/Tag (100 mg cpr x 2, morgens und abends) für 4 Monate oder Etravirin 400 mg/Tag ( einmal 200 mg cpr x 2 morgens und abends) für 4 Monate. Die Behandlung beginnt erst nach Abschluss der 4-monatigen Vorbehandlungsphase und nach dem T0-Bewertungsbesuch.

Abzugskriterien. Nichteinhaltung der Nachsorgeuntersuchungen der Studie oder des Behandlungsprotokolls. Auftreten einer SUSAR (mutmaßliche unerwartete schwere Nebenwirkung), die im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung steht.

Stoppregeln. Die gesamte Studie wird unterbrochen: 1) Wenn die dritte SUSAR bei verschiedenen Patienten auftritt. 2) Beim Auftreten derselben SUSAR bei zwei verschiedenen Patienten. 3) Beim Auftreten des ersten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses, das im Zusammenhang mit dem Prüfpräparat steht und das Leben eines Patienten gefährdet oder bleibende Schäden verursacht hat. 4) Bei Ausschluss des dritten Patienten aus der Studie.

Endpunkte

1. Sicherheit. Hämatochemische Parameter (Blutzellzahl, Glykämie, BUN, Kreatinin, AST, ALT, yGT, Ferritin, Troponin) werden 4 Monate vor Beginn der Etravirin-Behandlung (T -4), zu Beginn der Behandlung (T0) erhoben , nach 2 Monaten (T2), am Ende der Behandlung (T4) und 4 Monate nach Beendigung der Behandlung (T8). Bei der Aufnahme und bei jedem Folgebesuch wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt, einschließlich der Bewertung der Vitalparameter und der Hautuntersuchung auf möglichen Hautausschlag. Ein detaillierter Fragebogen, der alle bekannten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit Etravirin auflistet, wird an alle Patienten verteilt und bei jedem Folgebesuch überprüft. Jedes weitere UE wird unabhängig von seinem wahrscheinlichen Zusammenhang mit der Behandlung registriert.
2. Wirksamkeit Primärer Endpunkt. Der primäre Endpunkt der Studie wird die Veränderung der aeroben Spitzenkapazität (VO2-Peak) sein, die von den Teilnehmern während eines standardisierten inkrementellen Belastungstests mit einem Fahrradergometer erreicht wird. Die auf das Gewicht normalisierte maximale VO2 ist ein sehr stabiles objektives Maß für die aerobe Kapazität. FA ist mit einer signifikanten Abnahme (50-60 % weniger) der aeroben Fitness verbunden, gemessen durch standardisierte Belastungstests, und seine Messung wurde mehrmals als primärer Endpunkt in FA-Interventionsstudien eingesetzt.

Sekundäre Endpunkte. Zu den sekundären Endpunkten gehören:

• klinische Maße der Krankheit, wie sie durch die Skala zur Beurteilung und Einstufung von Ataxie (SARA) quantifiziert werden; SARA ist das empfindlichste funktionelle zusammengesetzte Leistungsmaß, das speziell für ataktische Störungen entwickelt wurde;
• Kritische Herzparameter (einschließlich interventrikuläre Septumwanddicke, linksventrikuläre Wanddicke, linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Sokolow-Lyon-Index); Das Herz ist hauptsächlich von FA betroffen und zeigt eine progressive, meist linksventrikuläre Hypertrophie. Kardiomyopathie ist die Hauptdeterminante für das Überleben in dieser Population. Die durch den Sokolow-Lyon-Index (∆% QRS-Spannung) zusammengefassten EKG-Veränderungen sind zuverlässige Indikatoren für eine ventrikuläre Hypertrophie. Die Echokardiographie kann das Ausmaß und die Schwere hypertropher Herzveränderungen sehr genau erkennen und messen;
• Zusätzliche Belastungsindikatoren: Maximale Arbeitsbelastung (W/Kg), die bei Erschöpfung während des inkrementellen Belastungstests erreicht wird;
• WHO-DAS 2.0 ist ein international validiertes, weit verbreitetes krankheitsunspezifisches Maß für Behinderung, das von der WHO im Rahmen des biopsychosozialen Modells der Funktionsfähigkeit und Behinderung entwickelt wurde. Es fordert den Probanden auf, alle Schwierigkeiten, die er in den 30 vorangegangenen Tagen in 6 Hauptlebensbereichen erlebt hat, in Bezug auf Schweregrad und Dauer zu bewerten. Es wird das Interviewformat verwendet und die Ergebnisse werden als normalisierte Punktzahlen berechnet. Diese Maßnahme wurde nur über 16 Jahren validiert und wird daher nur an Probanden über 16 Jahren verabreicht.
• Frataxin-Proteinspiegel, gemessen in peripheren Blutzellen. Das Frataxin-Protein wird durch SDS-PAGE und Immunoblotting in Proteinextrakten aus peripheren mononukleären Blutzellen quantifiziert. Zur Bewertung der Wirkung von Etravirin auf die Frataxin-mRNA-Translation wird gleichzeitig die Verteilung von Frataxin-mRNA in der translationsaktiven schweren polysomalen Fraktion in Extrakten aus peripheren mononukleären Blutzellen bestimmt.

Berechnung der Stichprobengröße. Die Stichprobengröße wurde unter Berücksichtigung des primären Endpunkts berechnet. Der VO2-Spitzenwert bei Kontrollpersonen zeigt einen Wert >16,2 mit einer Test-Retest-Variabilität von ± 4 ml/min/kg. Es wird erwartet, dass die Arbeitsbelastung in der Spitze > 3 W/kg bei Kontrollpersonen mit einer Standardabweichung von ± 0,8 beträgt. Dieser Parameter ist bei FA-Patienten mit ähnlichen SD-Werten um etwa 50 % reduziert. Unter Berücksichtigung eines Alpha-Fehlers von 0,05 und einer statistischen Aussagekraft von 80 % beträgt die erforderliche Teilnehmerzahl 30.

Statistische Analyse. Sowohl primäre als auch sekundäre Endpunkte werden unter Verwendung von multivariaten linearen gemischten Modellen analysiert, die Zeitpunkte als wiederholten Innersubjektfaktor modellieren. Gemischte Modelle haben den Vorteil, dass sie heterogene Abstände zwischen Zeitpunkten, fehlende Daten sowie ungleiche Varianzen und Kovarianzen berücksichtigen können. Um mögliche Verwechslungen aufgrund der Variabilität zwischen den Patienten zu berücksichtigen, werden alle Modelle Geschlecht, Alter bei Ausbruch, Krankheitsdauer, Ausbildungsjahre und Anzahl der GAA1-Wiederholungen innerhalb des kleineren FXN-Allels als uninteressante Kovariaten enthalten. Wenn eine statistisch signifikante (S