Säkerhet och effekt av etravirin hos Friedreich-ataxipatienter (FAEST1)

Friedreich-ataxi är en sällsynt progressiv neurodegenerativ sjukdom som uppträder i barndomen eller sen tonåren, för vilken det för närvarande inte finns någon behandling tillgänglig. Sjukdomen orsakas av den defekta syntesen av Frataxin, ett mitokondrieprotein som syntetiseras av FXN-genen. Över 95 % av patienterna bär på en homozygot intronisk GAA-expansion som försämrar FXN-gentranskription och translation. Beständigheten hos en intakt läsram inom genomet hos de flesta FRDA-patienter öppnar vägen för behandlingsförsök som riktar in sig på FXN-gentranskription och mRNA-translation för att öka endogena Frataxinnivåer och balansera de komplexa metaboliska konsekvenserna av Frataxinbrist. Sjukdomen kännetecknas av en obeveklig progression som involverar motorisk koordination (ataxi), hjärtfunktion och struktur (hypertrofisk kardiopati), träningskapacitet (nedsatt bioenergetik med nedsatt aerob kapacitet), endokrin funktion (diabetes) syn- och hörselfunktion (optisk atrofi och hörselnedsättning). ).

Genom att screena ett bibliotek med 853 FDA-godkända läkemedel hittade vi några läkemedel som kan uppreglera Frataxin in vitro. Bland dem valde vi och fokuserade på Etravirin för dess generellt gynnsamma säkerhetsprofil. I celler från Friedreich ataxi (FRDA) från patienter, fann vi att Etravirin uppreglerar moget Frataxin-protein, ökar aktiviteten av akonitas och ger resistens mot oxidativ stress. Etravirin tycks uppreglera Frataxin-protein genom en verkningsmekanism som involverar omfördelning av frataxin-mRNA på tunga polysomer och därav följande förstärkning av Frataxin-mRNA-translation. Dessutom, i samarbete med Dr Mark Pook, Brunel University, London, fick vi bevis för att Etravirine kan uppreglera Frataxin-protein i hjärtat och i skelettmuskeln hos YG8-möss som doserats oralt i 5 dagar med Etravirine (opublicerat).

Etravirin är en diarylpyrimidin som fungerar som en icke-nukleosid omvänt transkriptashämmare. Det godkändes 2008 av FDA (varunamnet Intelence) för behandling av patienter som drabbats av HIV som är resistenta mot andra läkemedel. Under 2018 utökades märkningen till att omfatta patienter 2 år och äldre. FDA-etiketten rapporterar inga kontraindikationer. Etravirin administreras oralt i tabletter.

Preliminära resultat

I samarbete med Dr Mark Pook, Brunel University, London, testade vi om Etravirine kan uppreglera Frataxin-protein i vävnader hos YG8-möss. Fem YG8-möss doserades oralt under 5 dagar med Etravirin (10 mg/Kg) och fem YG8-möss doserades oralt med vehikel under 5 dagar. Fyra timmar efter sista doseringen avlivades alla möss och proteinextrakt framställdes från vävnader. SDS-PAGE följt av immunoblotting avslöjade att Frataxin-protein ökade signifikant i hjärtat och i skelettmuskeln hos möss med etravirindos, jämfört med vehikeldoserade möss.

Specifika mål

På grund av dess förmåga att uppreglera Frataxin-protein och rädda fenotypiska defekter i FA-patienthärledda celler och på grund av dess säkerhet och godkända användning hos barn, representerar Etravirin en attraktiv potentiell terapeutikum för FA. Syftet med studien kommer därför att vara att utvärdera säkerheten och effekten av Etravirin i en liten population av unga FA-patienter.

Experimentell plan Studiedesign. Studien kommer att vara en randomiserad öppen klinisk fas 2-studie för att undersöka säkerheten och effekten av Etravirin hos patienter med FA.

Studera befolkning. Vi strävar efter att registrera 30 FA-patienter i åldrarna 10 till 40 år under en period av 6 månader. Registrering kommer att göras genom att annonsera studien genom patientföreningarna och bland FA-patienter som för närvarande följs på Medeas webbplats (50 försökspersoner för närvarande). Patienterna kommer att screenas och utvärderas i den tertiära sjukhusmiljön där Dr Martinuzzi är aktiv. Behandlingen kommer att utföras i hemmet efter ordination som ges till patienterna vid varje besök.

Studieintervention. Rekryterade försökspersoner kommer att randomiseras 1:1 genom en datorgenererad randomiseringssekvens till någon av de två dosregimerna: Etravirin oralt 200 mg/dag (100 mg cpr x 2, morgon och kväll) i 4 månader eller Etravirin 400 mg/dag ( en 200 mg cpr x 2 morgon och kväll) i 4 månader. Behandlingen startar först efter att den fyra månader långa förbehandlingsperioden är avslutad och efter T0-utvärderingsbesöket.

Uttagskriterier. Underlåtenhet att följa studieuppföljningsbesöken eller behandlingsprotokollet. Förekomst av en SUSAR (misstänkt oväntad allvarlig biverkning) som anses vara relaterad till läkemedelsbehandlingen.

Stoppa regler. Hela studien kommer att avbrytas: 1) När den tredje SUSAR inträffar hos olika patienter. 2) Vid förekomsten av samma SUSAR hos två olika patienter. 3) Vid inträffandet av den första allvarliga biverkningen som bedöms vara relaterad till prövningsläkemedlet, som har äventyrat en patients liv eller orsakat bestående men. 4) Vid uteslutning av den tredje patienten från prövningen.

Slutpunkter

1. Säkerhet. Hematokemiska parametrar (antal blodkroppar, glykemi, BUN, kreatinin, AST, ALT, yGT, ferritin, troponin) kommer att inhämtas 4 månader innan behandlingen med Etravirin påbörjas (T -4), i början av behandlingen (T0) , efter 2 månader (T2), i slutet av behandlingen (T4) och 4 månader efter avslutad behandling (T8). En fysisk utvärdering inklusive bedömning av vitala parametrar och hudinspektion för eventuella utslag kommer att slutföras vid inskrivningen och vid varje uppföljningsbesök. Ett detaljerat frågeformulär som listar alla kända biverkningar associerade med Etravirin kommer att distribueras till alla patienter och granskas vid varje uppföljningsbesök. Eventuella ytterligare AE kommer att registreras oavsett dess troliga samband med behandlingen.
2. Effekt Primär endpoint. Studiens primära slutpunkt kommer att vara förändringen av den maximala aerobiska kapaciteten (VO2-topp) som deltagarna uppnår under ett standardiserat inkrementellt träningstest med cykelergometer. Peak VO2 normaliserad efter vikt, är ett mycket stabilt objektivt mått på aerob kapacitet. FA är förknippat med signifikant minskning (50-60 % mindre) aerob kondition mätt med standardiserade träningstestning och dess mått har använts som primär slutpunkt i FA-interventionsförsök flera gånger.

Sekundära slutpunkter. Sekundära slutpunkter kommer att inkludera:

• kliniska mått på sjukdomen som kvantifierats av skalan för bedömning och bedömning av ataxi (SARA); SARA är det mest känsliga funktionella sammansatta prestationsmåttet utvecklat specifikt för ataxiska störningar;
• Kritiska hjärtparametrar (inklusive interventrikulär septalväggtjocklek, vänsterkammarväggtjocklek, vänsterkammarejektionsfraktion, Sokolow-Lyon-index); Hjärtat är primärt påverkat av FA och visar progressiv mestadels vänsterkammarhypertrofisk. Kardiomyopati är den huvudsakliga bestämningsfaktorn för överlevnad i denna population. EKG-förändringarna sammanfattade av Sokolow-Lyon-index (∆%QRS-spänning) är tillförlitliga indikatorer på ventrikulär hypertrofi. Ekokardiografi kan detektera och mäta mycket exakt omfattningen och svårighetsgraden av hjärthypertrofiska förändringar;
• Ytterligare träningsindikatorer: maximal arbetsbelastning (W/Kg) uppnådd vid utmattning under det inkrementella träningstestet;
• WHO-DAS 2.0 är ett internationellt validerat allmänt tillämpat sjukdoms icke-specifikt mått på funktionsnedsättning utvecklat av WHO inom ramen för den biopsykosociala modellen för funktion och funktionsnedsättning. Den ber försökspersonen att poängsätta i termer av svårighetsgrad och varaktighet alla svårigheter som upplevts under de 30 föregående dagarna i 6 huvudsakliga livsområden. Intervjuformatet kommer att användas och resultaten kommer att beräknas som normaliserade poäng. Denna åtgärd har endast validerats över 16 år och kommer därför endast att administreras till personer >16 år.
• Frataxinproteinnivåer mätt i perifera blodkroppar. Frataxinprotein kommer att kvantifieras genom SDS-PAGE och immunoblotting i proteinextrakt från perifera mononukleära blodceller. Samtidigt, för att bedöma effekten av etravirin på Frataxin-mRNA-translation, kommer distributionen av Frataxin-mRNA i den translationellt aktiva tunga polysomala fraktionen att bestämmas i extrakt från perifera mononukleära blodceller.

Provstorleksberäkning. Provstorleken beräknades med hänsyn till den primära endpointen. VO2 vid topp hos kontrollpersoner visar ett värde >16,2 med en test-retest-variabilitet på ± 4 ml/min/Kg. Arbetsbelastningen vid topp förväntas vara >3W/Kg hos kontrollpersoner med ett SD på ± 0,8. Denna parameter reduceras med cirka 50 % hos FA-patienter med liknande SD-värden. Med tanke på ett alfafel på 0,05 och en statistisk styrka på 80 % är det nödvändiga antalet deltagare 30.

Statistisk analys. Både primära och sekundära slutpunkter kommer att analyseras med hjälp av multivariata linjära blandade modeller som modellerar tidpunkter som en upprepad inom-ämnesfaktor. Blandade modeller har fördelen av att kunna redogöra för heterogena avstånd mellan tidpunkter, saknade data samt ojämlika varianser och kovarianser. För att ta hänsyn till möjliga förvirringar på grund av interpatientvariabilitet kommer alla modeller att inkludera kön, ålder vid debut, sjukdomslängd, utbildningsår och antal GAA1-repetitioner inom den mindre FXN-allelen som kovariater utan intresse. När en statistiskt signifikant (s