NSCLC患者の脳転移に対するニトログリセリン＋頭蓋内放射線療法

非小細胞肺がん (NSCLC) は、世界中で最も頻度の高いタイプの肺がんです。 脳転移 (BM) は、NSCLC に関連する最も頻度の高い神経学的合併症であり、これらの患者の 20% から 40% が疾患の進行中のある時点で脳転移を呈し、予後不良につながると推定されています。

単一転移または小さな病変を有する NSCLC 患者の選択されたグループのみが外科的切除または SBRT の候補となるため、多発性骨髄腫の標準治療は全脳放射線療法 (WBRT) です。 WRBT を受けた患者の 80% は最初は治療に反応しますが、これらの患者の 50% は病気が進行します。 これはさらに、放射エネルギーの影響に耐える細胞の能力である放射線耐性につながる可能性のある遺伝的および環境的要因に関連しています。 この問題に直面するために、化学療法や放射線増感剤などの他の選択肢は、無増悪生存期間 (PFS) に関してわずかな利益を示しましたが、全生存期間 (OS) に関してはそうではありませんでした。

さまざまな研究で、腫瘍微小環境 (TME) がメラノーマおよび NSCLC 由来の BM の治療反応に重要な役割を果たしていることが示唆されています。 がん中の腫瘍による O2 の需要は、継続的な代謝プロファイルの変化、免疫応答活動、および TME 相互作用によって引き起こされる不安定な現象です。 低酸素症はほとんどの腫瘍で発生し、腫瘍の進行に重要な役割を果たします。 NSCLC では、低酸素症と放射線抵抗性の間に明確な関係が存在します。 したがって、TME 低酸素症を調節して治療反応を改善することに関心があります。 低酸素症は、エンドセリン-1 (ET-1)、成長因子由来血小板-B (PDGF)、血管内皮成長因子 (VEGF) などの成長因子をコードする遺伝子、およびガスの生成を調節する遺伝子の発現を調節します。一酸化窒素 (NO) や一酸化炭素 (CO) などの分子。 低酸素誘導因子 (HIF) は、低酸素に対する細胞応答を調節する転写因子であり、酸素恒常性の調節因子として機能します。 いくつかの研究は、HIF-1α の過剰発現が化学療法、放射線療法に対する耐性を誘発し、NSCLC 原発腫瘍の全生存率を低下させる可能性があることを示しています。

ニトログリセリンなどの一酸化窒素供与体の投与は、HIF-1αの直接タンパク質分解を誘導することにより、低酸素症に関連する腫瘍抵抗性を低下させます。 腫瘍細胞では酸素圧が上昇し、血流が増加し、p53 の活性化とアポトーシスが実験モデルで電離放射線との相乗効果を示しています。 いくつかの無作為化第 II 相試験によると、ビノレルビンおよびシスプラチン治療に経皮ニトログリセリンを追加すると、局所進行非小細胞肺がん患者の OS および進行までの時間が大幅に改善される可能性があります。 ただし、第 III 相では、カルボプラチン ベースへのニトログリセリンの追加は、PFS、OS、および健康関連の生活の質に利益を示しませんでした (PMID: 26347110)。 したがって、この研究の目的は、BM を有するステージ IV NSCLC 患者の標準的な WRBT 治療に経皮 NTG を追加することが、主要エンドポイントおよび疾患制御率 (DCR) として PFS および OS に大きな影響を与えるかどうかを評価することでした。二次エンドポイントとしての全体的な応答率（ORR）。

方法 実験計画 2014 年 1 月から 2017 年 5 月まで国立癌研究所で治療を受けた患者を対象に、並行計画研究を伴う第 II 相臨床試験を実施しました。 追跡期間の中央値は 18 か月でした。 組織学的にNSCLCが確認され、ガドリニウム増強脳磁気共鳴画像法（MRI）で1つ以上の軸内増強病変の存在として定義されたBMが記録された患者が含まれた。 放射線手術または外科的切除を受けた候補患者は除外されました。

サンプルサイズ。 サンプル サイズの計算は、WBRT と TN を併用した NSCLC 患者の ORR における 2 サンプルの割合の差について推定されました。 以前の研究の 1 つで、局所進行 NSCLC 患者の ORR に 40% の差が見られましたが 30、さまざまな研究集団を考慮して、見積もりをより保守的にすることを好みます。 したがって、サンプル推定の仮定は、母集団間の ORR (デルタ) の 30% の差 (p1= 25% 対 p2= 65%) に対して実行され、研究検出力は 0.80 に設定され、両側タイプ I エラー (アルファ) を 0.05 とした。 したがって、推定サンプル数は 108 (グループあたり 54) です。 また、病気の進行による患者の喪失の可能性を防ぐために、5％の追加患者を追加します。

エンドポイント。 主要な結果は、全体的な応答率 (ORR) でした。副次評価項目は、疾患制御率 (DCR)、頭蓋内無増悪生存期間 (ICPFS)、および全生存期間 (OS) でした。 治療前と治療後の画像を比較することにより、固形腫瘍の反応評価基準（RECIST）ガイドラインバージョン1.1に従って、2人の独立した盲検放射線科医がX線写真の反応を評価しました。 フィールド内での腫瘍の進行または新しい悪性病変の出現は、進行性疾患を示します。 ORR は完全奏効と部分奏効の合計として定義され、DCR は ORR と安定疾患の合計として定義されました。 PFSについては、無作為化日からX線検査による疾患の進行、何らかの原因による許容できない毒性による死亡による治療の中止まで、イベントまでの時間を定義および計算しました。 OSの場合、イベント発生までの時間は、無作為化から何らかの原因による死亡またはフォローアップの喪失までの時間として定義されました。 イベントを経験しなかった患者の観察は、患者固有の最後のフォローアップで打ち切られました。 最後に、CTCAE基準で治療毒性を評価しました。

介入の割り当てとインフォームド コンセント 患者は 1:1 で無作為化され、全脳放射線療法 (WBRT) (10 日間の治療で 30 Gy を 10 回分割) を受けた対照群、または WBRT と追加の治療を受けた実験群のいずれかに割り当てられました。 36 mg の経皮ニトログリセリン (TN) を 24 時間で 10 mg 放出し、12 時間の休憩間隔で 24 時間 (受容体の飽和を避けるため)。 すべての患者は、手順の前に、インフォームド コンセントの手紙に署名しました。 このプロジェクトは、地元の科学および生命倫理委員会 (番号) によって承認されました。 詳細については、clinicaltrials.gov を参照してください。 (NCT??)。 患者は、突然変異の状態に応じて、プラチナ ベースまたは TKI による化学療法 (CT) を受けました。

応答評価 BM は、NSCLC の診断および病期分類で、ベースラインで頭部ガドリニウム増強脳磁気共鳴画像法 (MRI) のいずれかのコンピュータ断層撮影法 (CT) によって記録されました。 その後、すべての患者は治療前と治療終了時 (中央値 15 日) に MRI を受けました。 イメージング研究は、Signa HDxt 1.5 T スキャナー (GE Healthcare) で実施されました。 それらには、複数の平面での従来のシーケンス、T1、T2、T2 フレア、エコー勾配、拡散、アキシャル面でのボリューム取得が含まれます。 脳灌流は、次のパラメーターを使用してエコープラナーシーケンスによって評価されました。取得時間1:10の多相（25〜45相）、PSI 5、流量5。 15mlのガドリニウム（+）20mlの生理食塩水を5ml /秒の速度で。

頭蓋内腫瘍の X 線写真による反応は、固形腫瘍の反応評価基準 (RECIST) ガイドライン バージョン 1.1 に従って、治療前後の頭蓋内画像を比較することにより、2 人の盲検および独立した盲検放射線腫瘍医 (MY & FM) によって評価された [15 ]。 フィールド内での腫瘍の進行または新しい悪性病変の出現は、進行性疾患を示します。 客観的反応は、完全反応と部分反応の合計として定義されました。

DNA 抽出 生検は、CT ガイド付きトゥルーカットまたは気管支鏡検査を使用して採取され、病理学部門によって組織学的診断および腫瘍性細胞性の定量化 (>50%) のために分析されました。それらは、DNA抽出のために処理されるまで、後でパラフィンに包埋されました。 製造元の指示に従って、標準的な手順および QIAamp DNA FFPE 組織キット (TMQIAGEN) を使用して、パラフィン スライドの領域からゲノム DNA を抽出しました。

EGFR および KRAS 変異状態の決定 EGFR エクソン 19、エクソン 20、およびエクソン 21 遺伝子変異は、リアルタイムで変異を検出するための ARMS および Scorpions 技術の両方を組み合わせた Therascreen RGQ PCR キット (TMQIAGEN、Scorpions ARMS メソッド) を使用して検出されました。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）。 Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN) を製造元の指示に従って使用して、リアルタイム PCR を実行しました。

統計分析 連続変数は算術平均または中央値として要約され、Shapiro-Swilk 検定によって評価された正規データ分布に従って、記述目的で標準偏差または四分位範囲が示されました。 一方、カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとしてまとめられました。 二分結果の場合 (例: 客観的応答率 (ORR)、疾患制御率 (DCR)、パーセンテージ (発生率)、および 95% CI が表示されます。 推定比較は、連続変数に対して T 検定または双方向 ANOVA を使用し、データ分布およびグループ数に従って、Mann-Whitney U 検定または Kruskall-Wallis 検定のいずれかを使用して行われました。 カテゴリ変数の統計的有意性を評価するために、χ2 検定またはフィッシャーの正確確率検定が使用されました。 二次的転帰の治療の効果に対処するため (例: OS、ICPFS) 単変量生存分析を実施しました。 カプラン・マイヤー法を使用してイベントまでの時間を推定し、ログランク検定を使用してサブグループ間の比較を分析しました。 生存曲線分析では、すべての変数が中央値に従って二分されました。 順方向段階的多変量 Cox 回帰モデルを実行した後、ハザード比 (HR) が、関連の尺度として対応する 95% CI と共に計算されました。 多変量 Cox 回帰モデルの調整には、統計的および臨床的に有意な変数および境界線上有意な変数 (p <.10) が含まれていました。 重要なカプラン・メイア曲線がプロットされました。 統計的有意性は、両側検定を使用して P <0.05 として決定されました。 すべての統計分析には、Stata ソフトウェア バージョン 14 を使用しました。