Radioterapia wewnątrzczaszkowa z nitrogliceryną i przerzutami do mózgu u pacjentów z NSCLC

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC) jest najczęstszym rodzajem raka płuca na świecie. Przerzuty do mózgu (BM) są najczęstszymi powikłaniami neurologicznymi związanymi z NSCLC i szacuje się, że u 20% do 40% tych pacjentów wystąpią one w pewnym momencie progresji choroby, co prowadzi do złego rokowania.

Ponieważ tylko wybrana grupa chorych na NSCLC z pojedynczymi przerzutami lub niewielkimi zmianami jest kandydatami do resekcji chirurgicznej lub SBRT, standardowym leczeniem wielu BM jest radioterapia całego mózgu (WBRT). Chociaż 80% pacjentów otrzymujących WRBT może początkowo zareagować na leczenie, u 50% z nich nastąpi progresja choroby. To dodatkowo zostało powiązane z czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które mogą prowadzić do radioodporności, czyli zdolności komórki do znoszenia skutków energii promieniowania. Aby stawić czoła temu problemowi, inne opcje, takie jak chemioterapia lub radiouczulacze, wykazały niewielką korzyść pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS), ale nie w zakresie przeżycia całkowitego (OS).

Różne badania sugerują, że mikrośrodowisko guza (TME) odgrywa ważną rolę w odpowiedzi na leczenie BM pochodzącego z czerniaka i NSCLC. Zapotrzebowanie na O2 przez nowotwory w przebiegu choroby nowotworowej jest zjawiskiem niestabilnym, spowodowanym ciągłymi zmianami profilu metabolicznego, aktywnością odpowiedzi immunologicznej oraz interakcjami TME. Niedotlenienie występuje w większości guzów i odgrywa ważną rolę w progresji nowotworu. W NSCLC istnieje wyraźny związek między niedotlenieniem a radioopornością. W związku z tym istnieje zainteresowanie modulacją niedotlenienia TME w celu poprawy odpowiedzi na leczenie. Niedotlenienie reguluje ekspresję genów kodujących czynniki wzrostu, takie jak endotelina-1 (ET-1), płytki krwi pochodzące z czynnika wzrostu-B (PDGF) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), a także geny regulujące wytwarzanie gazu cząsteczek, takich jak tlenek azotu (NO) i tlenek węgla (CO). Czynnik indukowany hipoksją (HIF) jest czynnikiem transkrypcyjnym, który reguluje odpowiedź komórkową na niedotlenienie, działając jako regulator homeostazy tlenowej. Kilka badań wykazało, że nadmierna ekspresja HIF-1α może wywołać oporność na chemioterapię, radioterapię i zmniejszyć całkowity czas przeżycia w guzach pierwotnych NSCLC.

Podawanie donorów tlenku azotu, takich jak nitrogliceryna, zmniejsza oporność nowotworu związaną z niedotlenieniem poprzez indukcję bezpośredniej proteolizy HIF-1α. W komórkach nowotworowych wzrost ciśnienia tlenu, zwiększony przepływ krwi, aktywacja p53 i apoptoza wykazały efekt synergistyczny z promieniowaniem jonizującym w modelu eksperymentalnym. Według kilku randomizowanych badań II fazy dodanie przezskórnej nitrogliceryny do leczenia winorelbiną i cisplatyną może znacznie poprawić OS i czas do progresji u pacjentów z miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Jednak w fazie III dodanie nitrogliceryny do karboplatyny nie przyniosło korzyści w zakresie PFS, OS i jakości życia związanej ze zdrowiem (PMID: 26347110). Dlatego celem tego badania była ocena, czy dodanie przezskórnej NTG do standardowego leczenia WRBT u pacjentów z NSCLC w IV stopniu zaawansowania z BM może mieć istotny wpływ na PFS i OS jako pierwszorzędowy punkt końcowy i wskaźnik kontroli choroby (DCR). i ogólny odsetek odpowiedzi (ORR) jako drugorzędowe punkty końcowe.

METODY Projekt eksperymentu Przeprowadziliśmy badanie kliniczne fazy II z badaniem równoległym wśród pacjentów leczonych w Instituto Nacional de Cancerología od stycznia 2014 do maja 2017. Mediana okresu obserwacji wynosiła 18 miesięcy. Do badania włączono pacjentów z potwierdzonym histologicznie NSCLC i udokumentowanym BM zdefiniowanym jako obecność jednej lub więcej zmian wewnątrzosiowych wzmacniających się w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego mózgu (MRI) wzmocnionym gadolinem. Pacjenci kandydaci, którzy przeszli radiochirurgię lub resekcję chirurgiczną, zostali wykluczeni.

Wielkość próbki. Obliczenie wielkości próby oszacowano dla różnicy proporcji dwóch próbek w ORR dla pacjentów z NSCLC, którzy otrzymali WBRT plus TN. Chociaż w jednym z naszych poprzednich badań stwierdziliśmy 40% różnicę w ORR wśród pacjentów z miejscowo zaawansowanym NSCLC 30, wolimy być bardziej konserwatywni w naszych szacunkach, biorąc pod uwagę nasze różne badane populacje. W związku z tym nasze założenia oszacowania próby zostały przeprowadzone dla różnicy w ORR (delta) wynoszącej 30% między populacjami (p1=25% vs p2=65%) z mocą badania ustaloną na 0,80 i dwustronnym błędem typu I (alfa ) ustalono na 0,05. W związku z tym szacunkowa liczba próbek wynosi 108 (54 na grupę). Dodajemy również 5% dodatkowych pacjentów, aby zapobiec możliwej utracie pacjentów z powodu postępu choroby.

Punkty końcowe. Pierwszorzędowym wynikiem był całkowity odsetek odpowiedzi (ORR); Drugorzędowymi punktami końcowymi były wskaźnik kontroli choroby (DCR), przeżycie wolne od progresji wewnątrzczaszkowej (ICPFS) i przeżycie całkowite (OS). Odpowiedź radiograficzna została oceniona przez dwóch niezależnych, zaślepionych radiologów zgodnie z wytycznymi RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) wersja 1.1 poprzez porównanie obrazów przed i po leczeniu. Jakakolwiek progresja nowotworu w terenie lub pojawienie się nowych zmian złośliwych oznaczało postępującą chorobę. ORR zdefiniowano jako sumę całkowitej i częściowej odpowiedzi, natomiast DCR zdefiniowano jako sumę ORR i stabilnej choroby. W przypadku PFS zdefiniowano i obliczono czas do wystąpienia zdarzenia od daty randomizacji do radiograficznej progresji choroby, przerwania leczenia z powodu niedopuszczalnej toksyczności lub zgonu z dowolnej przyczyny. W przypadku OS czas do zdarzenia zdefiniowano jako czas od randomizacji do śmierci z jakiejkolwiek przyczyny lub utraty do obserwacji. Obserwacje pacjentów, którzy nie doświadczyli zdarzenia, zostały ocenzurowane podczas ostatniej wizyty kontrolnej specyficznej dla pacjenta. Ostatecznie toksyczność leczenia oceniono za pomocą kryteriów CTCAE.

Przydział do interwencji i świadoma zgoda Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 i przydzieleni do ramienia kontrolnego, które otrzymało radioterapię całego mózgu (WBRT) (30 Gy w 10 frakcjach, w 10 dniach leczenia) lub do ramienia eksperymentalnego, które otrzymało WBRT i dodatkowo 36 mg przezskórnej nitrogliceryny (TN) z uwalnianiem 10 mg w ciągu 24 godzin, przez 24 godziny z 12-godzinną przerwą na odpoczynek (aby uniknąć wysycenia receptorów). Wszyscy pacjenci podpisali list świadomej zgody przed jakimkolwiek zabiegiem. Projekt uzyskał akceptację lokalnej komisji naukowej i bioetycznej (liczba). Więcej informacji można znaleźć na stronie Clinicaltrials.gov (NCT¿?). Pacjenci otrzymywali chemioterapię (CT) opartą na platynie lub TKI w zależności od statusu mutacji.

Ocena odpowiedzi BM udokumentowano u wszystkich pacjentów w momencie rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania NSCLC za pomocą tomografii komputerowej (CT) głowy, rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu wzmocnionego gadolinem na początku badania. Następnie u wszystkich pacjentów wykonano MRI przed leczeniem i na jego zakończenie (mediana 15 dni). Badania obrazowe przeprowadzono na skanerze Signa HDxt 1.5 T (GE Healthcare). Obejmują one konwencjonalne sekwencje w wielu płaszczyznach, T1, T2, T2 Flair, gradient echa, dyfuzja, akwizycja wolumetryczna w płaszczyźnie osiowej T1 przywołany zepsuty gradient (SPGR), bez kontrastu i po tym (Gadolinium). Perfuzję mózgową oceniano za pomocą sekwencji echoplanarnej z następującymi parametrami: wielofazowy (25 - 45 faz) z czasem akwizycji 1:10, z PSI 5 i szybkością przepływu 5; z objętością 15 ml gadolinu (+) 20 ml soli fizjologicznej z szybkością 5 ml/sekundę.

Odpowiedź radiologiczna guzów wewnątrzczaszkowych została oceniona przez dwóch zaślepionych i niezależnych radioonkologów zaślepionych (MY i FM) zgodnie z wytycznymi Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST) w wersji 1.1, porównując obrazy wewnątrzczaszkowe przed i po leczeniu [15 ]. Jakakolwiek progresja nowotworu w terenie lub pojawienie się nowych zmian złośliwych oznaczało postępującą chorobę. Obiektywną odpowiedź zdefiniowano jako sumę całkowitej i częściowej odpowiedzi.

Ekstrakcja DNA Biopsje zostały pobrane przy użyciu tru-cut lub bronchoskopii pod kontrolą tomografii komputerowej i zostały przeanalizowane przez oddział patologii pod kątem histologicznej diagnozy i ilościowej oceny komórkowości nowotworowej (>50%); zostały później zatopione w parafinie do czasu przetworzenia w celu ekstrakcji DNA. Genomowy DNA ekstrahowano z obszarów szkiełek parafinowych, stosując standardową procedurę i zestaw tkankowy QIAamp DNA FFPE (TMQIAGEN), zgodnie z instrukcjami producenta.

Określenie statusu mutacji EGFR i KRAS Mutacje genów EGFR w eksonie 19, eksonie 20 i eksonie 21 wykryto za pomocą zestawu Therascreen RGQ PCR (TMQIAGEN, metoda Scorpions ARMS), który łączy technologie ARMS i Scorpions do wykrywania mutacji w czasie rzeczywistym reakcje łańcuchowe polimerazy (PCR). PCR w czasie rzeczywistym przeprowadzono stosując Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN), zgodnie z instrukcjami producenta.

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe podsumowano jako średnie arytmetyczne lub mediany, z odchyleniem standardowym lub rozstępem międzykwartylowym dla celów opisowych zgodnie z normalnym rozkładem danych ocenianym za pomocą testu Shapiro-Swilka. Tymczasem zmienne kategoryczne zostały podsumowane jako częstości i procenty. W przypadku dychotomicznych wyników (np. przedstawiono wskaźnik obiektywnej odpowiedzi (ORR), wskaźnik kontroli choroby (DCR), odsetek (wskaźnik zachorowalności) i 95% CI. Porównań wnioskowania dokonano za pomocą testu T lub dwukierunkowej analizy ANOVA dla zmiennych ciągłych oraz testu U Manna-Whitneya lub testu Kruskalla-Wallisa, zgodnie z rozkładem danych i liczbą grup. Do oceny istotności statystycznej zmiennych kategorycznych zastosowano test χ2 lub dokładny test Fishera. Aby zająć się efektem leczenia drugorzędnych wyników (np. OS, ICPFS) przeprowadziliśmy jednoczynnikową analizę przeżycia. Czas do zdarzenia oszacowano za pomocą metody Kaplana-Meiera, a porównania między podgrupami przeanalizowano za pomocą testu log-rank. W celu analizy krzywej przeżycia wszystkie zmienne podzielono na dychotomię zgodnie z ich medianą. Po wykonaniu krokowego modelu regresji Coxa z wieloma zmiennymi i obliczeniu współczynników ryzyka (HR) wraz z odpowiadającymi im 95% przedziałami ufności jako miarą związku. Statystycznie i klinicznie istotne oraz graniczne istotne zmienne (p <0,10) zostały włączone do korekty w wieloczynnikowym modelu regresji Coxa. Wykreślono istotnie krzywe Kaplana-Meira. Istotność statystyczną określono jako P <0,05 przy użyciu testu dwustronnego. Do wszystkich analiz statystycznych użyto oprogramowania Stata w wersji 14.