硝酸甘油联合颅内放疗治疗非小细胞肺癌脑转移瘤

非小细胞肺癌 (NSCLC) 是全球最常见的肺癌类型。 脑转移 (BM) 是与 NSCLC 相关的最常见的神经系统并发症，据估计，这些患者中有 20% 至 40% 会在疾病进展期间的某个时间点出现，导致预后不良。

由于只有一组选定的单转移或小病灶的 NSCLC 患者适合手术切除或 SBRT，因此多发性 BM 的标准治疗是全脑放射治疗 (WBRT)。 尽管 80% 接受 WRBT 的患者最初可以对治疗产生反应，但这些患者中有 50% 会出现疾病进展。 这进一步与可能导致抗辐射性的遗传和环境因素有关，抗辐射性是细胞承受辐射能影响的能力。 面对这个问题，化疗或放射增敏剂等其他选择在无进展生存期 (PFS) 方面显示出轻微的好处，但在总生存期 (OS) 方面却没有。

不同的研究表明，肿瘤微环境 (TME) 在源自黑色素瘤和非小细胞肺癌的 BM 的治疗反应中具有重要作用。 癌症期间肿瘤对 O2 的需求是一种不稳定的现象，由持续的代谢特征变化、免疫反应活性和 TME 相互作用引起。 缺氧发生在大多数肿瘤中，并在肿瘤进展中起重要作用。 在 NSCLC 中，缺氧和放射抗性之间存在明确的关系。 因此，人们对调节 TME 缺氧以改善治疗反应感兴趣。 缺氧调节编码生长因子的基因的表达，例如内皮素-1 (ET-1)、生长因子衍生的血小板-B (PDGF) 和血管内皮生长因子 (VEGF)，以及调节气体产生的基因一氧化氮 (NO) 和一氧化碳 (CO) 等分子。 缺氧诱导因子 (HIF) 是一种转录因子，可调节细胞对缺氧的反应，起到氧稳态调节剂的作用。 几项研究表明，HIF-1α 的过度表达能够诱导 NSCLC 原发性肿瘤对化疗、放疗的耐药性并降低总生存期。

一氧化氮供体（如硝酸甘油）的给药通过诱导 HIF-1α 的直接蛋白水解来降低与缺氧相关的肿瘤抵抗力。 在肿瘤细胞中，氧气压力增加、血流量增加、p53 激活和细胞凋亡在实验模型中显示出与电离辐射的协同作用。 根据几项随机 II 期研究，在长春瑞滨和顺铂治疗中加入透皮硝酸甘油可以显着改善局部晚期非小细胞肺癌患者的 OS 和进展时间。 然而，在 III 期试验中，在基于卡铂的基础上添加硝酸甘油并未显示出对 PFS、OS 和健康相关生活质量的益处 (PMID: 26347110)。 因此，本研究的目的是评估在 IV 期 NSCLC 伴 BM 患者的标准 WRBT 治疗中加入透皮 NTG 是否会对作为主要终点的 PFS 和 OS 以及疾病控制率 (DCR) 产生显着影响和总反应率 (ORR) 作为次要终点。

方法 实验设计 我们对 2014 年 1 月至 2017 年 5 月在国家癌症研究所接受治疗的患者进行了一项 II 期临床试验和平行设计研究。 中位随访时间为 18 个月。 包括经组织学证实的 NSCLC 和记录的 BM（定义为在钆增强脑磁共振成像 (MRI) 上存在一个或多个轴内增强病变）的患者。 接受放射外科手术或手术切除的候选患者被排除在外。

样本大小。 样本量计算是针对接受 WBRT 加 TN 的 NSCLC 患者的 ORR 的两个样本比例差异进行估计的。 尽管在我们之前的一项研究中，我们发现局部晚期 NSCLC 患者的 ORR 存在 40% 的差异 30，但考虑到我们不同的研究人群，我们更愿意在我们的估计中更加保守。 因此，我们的样本估计假设是针对人群之间 30% 的 ORR (delta) 差异（p1= 25% vs p2= 65%）进行的，研究功效设置为 0.80，双侧 I 型错误（alpha） ) 设为 0.05。 因此，估计样本数为 108（每组 54 个）。 我们还增加了 5% 的额外患者，以防止由于疾病的进展而可能失去患者。

端点。 主要结果是总反应率 (ORR)；次要终点是疾病控制率（DCR）、颅内无进展生存期（ICPFS）和总生存期（OS）。 放射照相反应由两名独立的盲法放射科医师根据实体瘤反应评估标准 (RECIST) 指南 1.1 版通过比较治疗前和治疗后图像来评估。 任何场内肿瘤进展或新的恶性病变的出现表示进行性疾病。 ORR 被定义为完全和部分反应的总和，而 DCR 被定义为 ORR 和疾病稳定的总和。 对于 PFS，事件发生时间的定义和计算是从随机化日期到影像学疾病进展、因任何原因导致的不可接受的毒性死亡而停止治疗。 对于 OS，事件发生时间定义为从随机分组到因任何原因死亡或失访的时间。 对未经历该事件的患者的观察在患者特定的最后一次随访时被审查。 最后，使用 CTCAE 标准评估治疗毒性。

干预分配和知情同意 患者按 1:1 的比例随机分配到接受全脑放疗 (WBRT) 的对照组（30 Gy，10 次分次，治疗 10 天）或接受 WBRT 和加法的实验组36 毫克透皮硝酸甘油 (TN)，24 小时内释放 10 毫克，持续 24 小时，间隔 12 小时（以避免受体饱和）。 在任何程序之前，所有患者都签署了知情同意书。 该项目获得了当地科学和生物伦理委员会（编号）的批准。 更多详细信息，请访问 clinicaltrials.gov （NCT？）。 根据突变状态，患者接受了铂类化疗 (CT) 或 TKI。

反应评估 在基线时，通过头部钆增强脑磁共振成像 (MRI) 的计算机断层扫描 (CT)，在 NSCLC 诊断和分期的所有患者中记录了 BM。 然后，所有患者在治疗前和治疗结束时（中位 15 天）接受 MRI 检查。 成像研究在 Signa HDxt 1.5 T 扫描仪（GE Healthcare）中进行。 它们包括多个平面中的常规序列、T1、T2、T2 Flair、Echo 梯度、扩散、轴向平面中的体积采集 T1 损坏梯度召回 (SPGR)，无对比和之后（钆）。 通过具有以下参数的回波平面序列评估脑灌注：多相（25 - 45 相），采集时间为 1:10，PSI 为 5，流速为 5；体积为 15 毫升的钆 (+) 20 毫升的生理盐水，速度为 5 毫升/秒。

颅内肿瘤的放射学反应由两名盲法和独立的盲法放射肿瘤学家 (MY & FM) 根据实体瘤反应评估标准 (RECIST) 指南 1.1 版通过比较治疗前后的颅内图像 [15] ]. 任何场内肿瘤进展或新的恶性病变的出现表示进行性疾病。 客观反应被定义为完全反应和部分反应的总和。

DNA 提取 使用 CT 引导的 tru-cut 或支气管镜检查进行活组织检查，并由病理科对其进行组织学诊断和肿瘤细胞定量 (>50%) 分析；随后将它们包埋在石蜡中，直到进行 DNA 提取处理。 按照制造商的说明，使用标准程序和 QIAamp DNA FFPE 组织试剂盒 (TMQIAGEN) 从石蜡载玻片区域提取基因组 DNA。

EGFR 和 KRAS 突变状态的测定 EGFR 外显子 19、外显子 20 和外显子 21 基因突变检测使用 Therascreen RGQ PCR 试剂盒（TMQIAGEN，Scorpions ARMS 方法），该试剂盒结合了 ARMS 和 Scorpions 技术，通过实时检测突变聚合酶链反应 (PCR)。 按照制造商的说明，使用 Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN) 进行实时 PCR。

统计分析 根据通过 Shapiro-Swilk 检验评估的正态数据分布，连续变量被总结为算术平均值或中位数，标准偏差或四分位数范围用于描述目的。 同时，分类变量被总结为频率和百分比。 对于二分结果（例如。 列出了客观反应率 (ORR)、疾病控制率 (DCR)、百分比（发生率）和 95% CI。 对连续变量使用 T 检验或双向方差分析，并使用 Mann-Whitney U 检验或 Kruskall-Wallis 检验进行推论比较，符合数据分布和多个组。 χ2 检验或 Fisher 精确检验用于评估分类变量的统计显着性。 解决次要结果的治疗效果（例如 OS，ICPFS）我们进行了单变量生存分析。 使用 Kaplan-Meier 方法估计事件发生时间，并使用对数秩检验分析亚组之间的比较。 对于生存曲线分析，所有变量均根据其中位数进行二分法。 在我们执行前向逐步多变量 Cox 回归模型后，计算了风险比 (HR) 及其相应的 95% CI 作为关联的度量。 统计和临床显着和临界显着变量 (p <.10) 被包括在多变量 Cox 回归模型中进行调整。 显着绘制了 Kaplan-Meir 曲线。 使用双尾检验将统计显着性确定为 P <0.05。 Stata 软件版本 14 用于所有统计分析。