Nitroglycerin plus intrakraniální radioterapie pro mozkové metastázy u pacientů s NSCLC

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) je celosvětově nejčastějším typem rakoviny plic. Mozkové metastázy (BM) jsou nejčastější neurologické komplikace související s NSCLC a odhaduje se, že u 20 % až 40 % těchto pacientů se objeví v určité fázi progrese jejich onemocnění, což vede ke špatné prognóze.

Protože pouze vybraná skupina pacientů s NSCLC s jednotlivými metastázami nebo malými lézemi je kandidáty na chirurgickou resekci nebo SBRT, standardní léčbou vícečetné BM je radiační terapie celého mozku (WBRT). Ačkoli 80 % pacientů, kteří dostávají WRBT, může zpočátku reagovat na léčbu, u 50 % těchto pacientů dojde k progresi onemocnění. To dále souvisí s genetickými a environmentálními faktory, které mohou vést k radiové rezistenci, což je schopnost buňky odolávat účinkům zářivé energie. K řešení tohoto problému prokázaly jiné možnosti, jako je chemoterapie nebo radiosenzibilizátory, mírný přínos z hlediska přežití bez progrese (PFS), ale nikoli z hlediska celkového přežití (OS).

Různé studie naznačují, že nádorové mikroprostředí (TME) hraje důležitou roli v léčebné odpovědi BM odvozené od melanomu a NSCLC. Poptávka po O2 ze strany nádorů během rakoviny je nestabilní jev, způsobený neustálými změnami metabolického profilu, aktivitou imunitní odpovědi a interakcemi TME. Hypoxie se vyskytuje u většiny nádorů a hraje důležitou roli v progresi nádoru. U NSCLC existuje jasný vztah mezi hypoxií a radiorezistencí. Existuje tedy zájem o modulaci TME hypoxie pro zlepšení léčebné odpovědi. Hypoxie reguluje expresi genů, které kódují růstové faktory, jako je endotelin-1 (ET-1), krevní destičky B (PDGF) a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), stejně jako geny, které regulují produkci plynu. molekuly, jako je oxid dusnatý (NO) a oxid uhelnatý (CO). Hypoxií indukovatelný faktor (HIF) je transkripční faktor, který reguluje buněčnou odpověď na hypoxii a funguje jako regulátor homeostázy kyslíku. Několik studií ukázalo, že nadměrná exprese HIF-la je schopna vyvolat rezistenci na chemoterapii, radioterapii a snížit celkové přežití u primárních nádorů NSCLC.

Podávání donorů oxidu dusnatého, jako je nitroglycerin, snižuje rezistenci nádoru související s hypoxií indukcí přímé proteolýzy HIF-la. V nádorových buňkách zvýšení tlaku kyslíku, zvýšení průtoku krve, aktivace p53 a apoptóza prokázaly na experimentálním modelu synergický efekt s ionizujícím zářením. Podle několika randomizovaných studií fáze II může přidání transdermálního nitroglycerinu k léčbě vinorelbinem a cisplatinou významně zlepšit OS a dobu do progrese u pacientů s lokálně pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic. Ve fázi III však přidání nitroglycerinu ke karboplatině neprokázalo přínos pro PFS, OS a kvalitu života související se zdravím (PMID: 26347110). Cílem této studie proto bylo posoudit, zda by přidání transdermálního NTG ke standardní léčbě WRBT u pacientů ve stadiu IV NSCLC s BM mohlo mít významný dopad na PFS a OS jako primární cíl a míru kontroly onemocnění (DCR) a celková míra odpovědi (ORR) jako sekundární koncové body.

METODY Experimentální design Provedli jsme klinickou studii fáze II s paralelní designovou studií mezi pacienty léčenými v Instituto Nacional de Cancerología od ledna 2014 do května 2017. Medián sledování byl 18 měsíců. Byli zahrnuti pacienti s histologicky potvrzeným NSCLC a dokumentovanou BM definovanou jako přítomnost jedné nebo více intraaxiálních enhancujících lézí na gadoliniem zesíleném mozku magnetickou rezonancí (MRI). Kandidátští pacienti, kteří podstoupili radiochirurgii nebo chirurgickou resekci, byli vyloučeni.

Velikost vzorku. Výpočet velikosti vzorku byl odhadnut pro poměr dvou vzorků rozdílu v ORR u pacientů s NSCLC, kteří dostávali WBRT plus TN. Ačkoli v jedné z našich předchozích studií jsme zjistili 40% rozdíl v ORR mezi lokálně pokročilými pacienty s NSCLC 30, dáváme přednost konzervativnějším odhadům s ohledem na naše různé studijní populace. Naše předpoklady odhadu vzorku byly tedy provedeny pro rozdíl v ORR (delta) 30 % mezi populací (p1= 25 % vs p2= 65 %), přičemž síla studie byla nastavena na 0,80 a oboustranná chyba typu I (alfa ) byla nastavena na 0,05. Proto je odhadovaný počet vzorků 108 (54 na skupinu). Přidáváme také 5 % pacientů navíc, abychom předešli možné ztrátě pacientů v důsledku progrese onemocnění.

Koncové body. Primárním výsledkem byla celková míra odpovědi (ORR); Sekundárními cílovými parametry byly míra kontroly onemocnění (DCR), intrakraniální přežití bez progrese (ICPFS) a celkové přežití (OS). Radiografická odpověď byla hodnocena dvěma nezávislými zaslepenými radiology podle pokynů pro hodnocení odpovědi u solidních nádorů (RECIST) verze 1.1 porovnáním snímků před a po léčbě. Jakákoli progrese nádoru v terénu nebo objevení se nových maligních lézí označují progresivní onemocnění. ORR byla definována jako součet kompletní a částečné odpovědi, zatímco DCR byla definována jako součet ORR a stabilního onemocnění. Pro PFS byla definována a vypočítána doba do události od data randomizace do radiografické progrese onemocnění, přerušení léčby buď z důvodu nepřijatelné smrti z jakékoli příčiny z důvodu toxicity. Pro OS byla doba do události definována jako doba od randomizace do smrti z jakékoli příčiny nebo ztráty do sledování. Pozorování u pacientů, kteří tuto událost nezažili, byla cenzurována při poslední kontrole specifické pro pacienta. Nakonec byla hodnocena toxicita léčby pomocí kritérií CTCAE.

Přiřazení intervence a informovaný souhlas Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 a rozděleni buď do kontrolní větve, která dostávala celomozkovou radioterapii (WBRT) (30 Gy v 10 frakcích, po 10 dnech léčby), nebo do experimentální větve, která dostávala WBRT a přídavek 36 mg transdermálního nitroglycerinu (TN) s uvolňováním 10 mg za 24 hodin, po dobu 24 hodin s 12hodinovým odpočinkovým intervalem (aby se zabránilo saturaci receptorů). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas před jakýmkoli zákrokem. Projekt byl schválen místní vědeckou a bioetickou komisí (číslo). Další podrobnosti lze nalézt na webu Clinictrials.gov (NCT¿?). Pacienti dostávali chemoterapii (CT) na bázi platiny nebo TKI podle stavu mutace.

Hodnocení odpovědi BM byla dokumentována u všech pacientů při diagnóze a stagingu NSCLC buď počítačovou tomografií (CT) zobrazení hlavy magnetickou rezonancí mozku s gadoliniem (MRI) na počátku. Poté všichni pacienti podstoupili MRI před léčbou a na konci léčby (medián 15 dnů). Zobrazovací studie byly provedeny na skeneru Signa HDxt 1,5 T (GE Healthcare). Zahrnují konvenční sekvence ve více rovinách, T1, T2, T2 Flair, Echo gradient, Diffusion, volumetrická akvizice v axiální rovině T1 Spoiled Gradient vyvolaný (SPGR), bez kontrastu a poté (Gadolinium). Cerebrální perfuze byla hodnocena echoplanární sekvencí s následujícími parametry: vícefázový (25 - 45 fází) s dobou akvizice 1:10, s PSI 5 a průtokem 5; s objemem 15ml gadolinia (+) 20ml fyziologického roztoku rychlostí 5ml/s.

Radiografická odpověď intrakraniálních nádorů byla hodnocena dvěma zaslepenými a nezávislými zaslepenými radioonkology (MY & FM) podle pokynů pro hodnocení odpovědi u solidních nádorů (RECIST) verze 1.1 porovnáním intrakraniálních snímků před léčbou a po léčbě [15 ]. Jakákoli progrese nádoru v terénu nebo objevení se nových maligních lézí označují progresivní onemocnění. Objektivní odpověď byla definována jako součet kompletní a částečné odpovědi.

Extrakce DNA Biopsie byly odebrány pomocí CT-řízeného tru-cut nebo bronchoskopie a byly analyzovány patologickým oddělením pro jejich histologickou diagnózu a kvantifikaci neoplastické celularity (>50 %); později byly zality v parafínu, dokud nebyly zpracovány pro extrakci DNA. Genomová DNA byla extrahována z oblastí parafínových sklíček pomocí standardního postupu a tkáňové sady QIAamp DNA FFPE (TMQIAGEN), podle pokynů výrobce.

Stanovení mutačního stavu EGFR a KRAS Mutace genu EGFR exon 19, exon 20 a exon 21 byly detekovány pomocí PCR kitu Therascreen RGQ (TMQIAGEN, metoda Scorpions ARMS), která kombinuje technologie ARMS a Scorpions pro detekci mutací v reálném čase. polymerázové řetězové reakce (PCR). PCR v reálném čase byla provedena za použití Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN), podle instrukcí výrobce.

Statistická analýza Spojité proměnné byly shrnuty jako aritmetické průměry nebo mediány se standardní odchylkou nebo mezikvartilním rozmezím pro popisné účely podle normální distribuce dat hodnocené pomocí Shapiro-Swilk testu. Mezitím byly kategoriální proměnné shrnuty jako frekvence a procenta. Pro dichotomické výsledky (např. Jsou uvedeny míry objektivní odpovědi (ORR), míra kontroly onemocnění (DCR), procento (míra výskytu) a 95% CI. Inferenční srovnání byla provedena pomocí T-testu nebo dvoucestné ANOVA pro spojité proměnné a buď Mann-Whitney U testem nebo Kruskall-Wallisovým testem, v souladu s distribucí dat a množstvím skupin. Pro hodnocení statistické významnosti kategoriálních proměnných byl použit χ2 test nebo Fisherův exaktní test. Zaměřit se na účinek léčby sekundárních výsledků (např. OS, ICPFS) jsme provedli jednorozměrnou analýzu přežití. Čas do události byl odhadnut pomocí Kaplan-Meierovy metody a srovnání mezi podskupinami byla analyzována pomocí log-rank testu. Pro analýzu křivky přežití byly všechny proměnné dichotomizovány podle jejich mediánu. Poté, co jsme provedli dopředný krokový multivariabilní Coxův regresní model, byly vypočteny poměry rizik (HR) spolu s jejich odpovídajícími 95% CI jako míra asociace. Statisticky a klinicky významné a hraničně významné proměnné (p < 0,10) byly zahrnuty pro úpravu v multivariačním Coxově regresním modelu. Významně byly vyneseny Kaplan-Meirovy křivky. Statistická významnost byla stanovena jako P < 0,05 pomocí 2-stranného testu. Pro všechny statistické analýzy byl použit software Stata verze 14.