Nitroglicerina Plus Radioterapia Intracraniana para Metástases Cerebrais em Pacientes com NSCLC

O câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) é o tipo de câncer de pulmão mais frequente em todo o mundo. As metástases cerebrais (BM) são as complicações neurológicas mais frequentes relacionadas ao CPCNP e estima-se que 20% a 40% desses pacientes as apresentarão em algum momento da evolução da doença, levando a um prognóstico ruim.

Como apenas um grupo selecionado de pacientes com NSCLC com metástases únicas ou pequenas lesões são candidatos à ressecção cirúrgica ou SBRT, o tratamento padrão para múltiplas MO é a radioterapia cerebral total (WBRT). Embora 80% dos pacientes que recebem WRBT possam responder inicialmente ao tratamento, 50% desses pacientes terão progressão da doença. Isso ainda está relacionado a fatores genéticos e ambientais que podem levar à radiorresistência, que é a capacidade de uma célula de suportar os efeitos da energia radiante. Para enfrentar este problema, outras opções, como a quimioterapia ou os radiossensibilizadores, mostraram um ligeiro benefício em termos de sobrevida livre de progressão (PFS), mas não na sobrevida global (OS).

Diferentes estudos sugeriram que o microambiente tumoral (TME) tem um papel importante na resposta ao tratamento de MO derivada de melanoma e NSCLC. A demanda de O2 pelos tumores durante o câncer é um fenômeno instável, causado por mudanças contínuas no perfil metabólico, atividade da resposta imune e interações TME. A hipóxia ocorre na maioria dos tumores e desempenha um papel importante na progressão tumoral. No NSCLC existe uma clara relação entre hipóxia e radiorresistência. Portanto, há interesse em modular a hipóxia TME para melhorar a resposta ao tratamento. A hipóxia regula a expressão de genes que codificam fatores de crescimento, como endotelina-1 (ET-1), plaquetas derivadas do fator de crescimento B (PDGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), bem como genes que regulam a produção de gás moléculas como o óxido nítrico (NO) e o monóxido de carbono (CO). O fator induzível por hipóxia (HIF) é um fator de transcrição que regula a resposta celular à hipóxia, funcionando como um regulador da homeostase do oxigênio. Vários estudos mostraram que a superexpressão de HIF-1α é capaz de induzir resistência à quimioterapia, radioterapia e diminuir a sobrevida global em tumores primários de NSCLC.

A administração de doadores de óxido nítrico, como a nitroglicerina, reduz a resistência tumoral relacionada à hipóxia por induzir a proteólise direta do HIF-1α. Em células tumorais aumento da pressão de oxigênio, aumento do fluxo sanguíneo, ativação de p53 e apoptose demonstraram efeito sinérgico com a irradiação ionizante em modelo experimental. De acordo com vários estudos randomizados de fase II, a adição de nitroglicerina transdérmica ao tratamento com vinorelbina e cisplatina pode melhorar significativamente a OS e o tempo de progressão em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas localmente avançado. No entanto, na fase III, a adição de nitroglicerina à base de carboplatina não mostrou benefício na PFS, OS e qualidade de vida relacionada à saúde (PMID: 26347110). Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar se a adição de NTG transdérmico ao tratamento WRBT padrão entre pacientes com NSCLC em estágio IV com BM poderia ter um impacto significativo na PFS e OS como desfecho primário e taxa de controle da doença (DCR) e taxa de resposta geral (ORR) como parâmetros secundários.

MÉTODOS Desenho experimental Realizamos um ensaio clínico de fase II com desenho paralelo entre pacientes atendidos no Instituto Nacional de Cancerologia de janeiro de 2014 a maio de 2017. O acompanhamento médio foi de 18 meses. Foram incluídos pacientes com NSCLC confirmado histologicamente e BM documentada definida como a presença de uma ou mais lesões intra-axiais realçadas na ressonância magnética cerebral (MRI) com realce de gadolínio. Pacientes candidatos submetidos a radiocirurgia ou ressecção cirúrgica foram excluídos.

Tamanho da amostra. O cálculo do tamanho da amostra foi estimado para uma diferença de proporção de duas amostras em ORR para pacientes com NSCLC que receberam WBRT mais TN. Embora em um de nossos estudos anteriores tenhamos encontrado uma diferença de 40% na ORR entre pacientes com CPNPC localmente avançado 30, preferimos ser mais conservadores em nossas estimativas, levando em consideração nossas diferentes populações de estudo. Assim, nossas suposições de estimativa de amostra foram realizadas para uma diferença em ORR (delta) de 30% entre a população (p1= 25% vs p2= 65%) com um poder de estudo definido em 0,80 e o erro tipo I bilateral (alfa ) foi definido como 0,05. Portanto, o número amostral estimado é de 108 (54 por grupo). Também adicionamos 5% de pacientes extras, para evitar a possível perda de pacientes devido à progressão da doença.

Pontos de extremidade. O desfecho primário foi a taxa de resposta geral (ORR); Os endpoints secundários foram taxa de controle da doença (DCR), sobrevida livre de progressão intracraniana (ICPFS) e sobrevida global (OS). A resposta radiográfica foi avaliada por dois radiologistas cegos independentes, de acordo com o Critério de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST), versão 1.1, comparando as imagens pré e pós-tratamento. Qualquer progressão do tumor no campo ou o aparecimento de novas lesões malignas indicava doença progressiva. A ORR foi definida como a soma da resposta completa e parcial, enquanto a DCR foi definida como a soma da ORR e da doença estável. Para PFS, o tempo até o evento foi definido e calculado a partir da data de randomização até a progressão radiográfica da doença, descontinuação do tratamento devido a toxicidade inaceitável ou morte por qualquer causa. Para OS, o tempo até o evento foi definido como o tempo desde a randomização até a morte por qualquer causa ou perda de seguimento. As observações de pacientes que não tiveram o evento foram censuradas no último acompanhamento específico do paciente. Finalmente, a toxicidade do tratamento foi avaliada com critérios CTCAE.

Atribuição da intervenção e consentimento informado Os pacientes foram randomizados 1:1 e alocados para o braço de controle que recebeu radioterapia cerebral total (WBRT) (30 Gy em 10 frações, em 10 dias de tratamento) ou o braço experimental que recebeu WBRT e a adição 36 mg de nitroglicerina transdérmica (TN) com liberação de 10 mg em 24 horas, por 24 horas com intervalo de repouso de 12 horas (para evitar a saturação dos receptores). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, antes de qualquer procedimento. O projeto foi aprovado pelo comitê científico e de bioética local (número). Mais detalhes podem ser encontrados em Clinicaltrials.gov (NCT¿?). Os pacientes receberam quimioterapia (CT) à base de platina ou TKI de acordo com o estado da mutação.

Avaliação da resposta A BM foi documentada entre todos os pacientes no diagnóstico e estadiamento de NSCLC por tomografia computadorizada (TC) da ressonância magnética cerebral (MRI) com contraste de gadolínio da cabeça no início do estudo. Então, todos os pacientes foram submetidos a uma ressonância magnética antes do tratamento e no final do tratamento (mediana de 15 dias). Os exames de imagem foram realizados em scanner Signa HDxt 1.5 T (GE Healthcare). Incluem sequências convencionais em múltiplos planos, T1, T2, T2 Flair, Echo gradient, Diffusion, aquisição volumétrica em plano axial T1 Spoiled Gradient recordado (SPGR), sem contraste e após este (Gadolinium). A perfusão cerebral foi avaliada pela sequência ecoplanar com os seguintes parâmetros: multifásica (25 - 45 fases) com tempo de aquisição de 1:10, com PSI de 5 e vazão de 5; com volume de 15ml de gadolínio (+) 20ml de soro fisiológico na velocidade de 5ml/segundo.

A resposta radiográfica de tumores intracranianos foi avaliada por dois radio-oncologistas cegos e independentes (MY & FM) de acordo com a diretriz Critério de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) versão 1.1 comparando as imagens intracranianas pré e pós-tratamento [15 ]. Qualquer progressão do tumor no campo ou o aparecimento de novas lesões malignas indicava doença progressiva. A resposta objetiva foi definida como a soma da resposta completa e parcial.

Extração de DNA As biópsias foram feitas usando tru-cut guiado por TC ou broncoscopia e foram analisadas pelo departamento de patologia para seu diagnóstico histológico e quantificação da celularidade neoplásica (>50%); eles foram posteriormente embebidos em parafina até serem processados ​​para extração de DNA. O DNA genômico foi extraído das áreas das lâminas de parafina usando um procedimento padrão e um kit de tecido QIAamp DNA FFPE (TMQIAGEN), seguindo as instruções do fabricante.

Determinação do status mutacional de EGFR e KRAS As mutações do gene EGFR exon 19, exon 20 e exon 21 foram detectadas usando o kit Therascreen RGQ PCR (TMQIAGEN, método Scorpions ARMS), que combina as tecnologias ARMS e Scorpions para detectar as mutações em tempo real reações em cadeia da polimerase (PCR). A PCR em tempo real foi realizada usando um Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN), seguindo as instruções do fabricante.

Análise estatística As variáveis ​​contínuas foram resumidas em médias aritméticas ou medianas, com desvio padrão ou intervalo interquartílico para fins descritivos conforme distribuição normal dos dados avaliados por meio do teste de Shapiro-Swilk. Já as variáveis ​​categóricas foram resumidas como frequências e porcentagens. Para resultados dicotômicos (ex. são apresentados a taxa de resposta objetiva (ORR), a taxa de controle da doença (DCR), a porcentagem (taxa de incidência) e o IC de 95%. As comparações inferenciais foram feitas usando o teste T ou ANOVA de duas vias para variáveis ​​contínuas e com o teste U de Mann-Whitney ou o teste de Kruskall-Wallis, de acordo com a distribuição dos dados e o número de grupos. O teste do χ2 ou teste exato de Fisher foi utilizado para avaliar a significância estatística das variáveis ​​categóricas. Para abordar o efeito do tratamento de resultados secundários (ex. OS, ICPFS) realizamos análise de sobrevivência univariada. O tempo até o evento foi estimado pelo método de Kaplan-Meier e as comparações entre os subgrupos foram analisadas pelo teste de log-rank. Para análise da curva de sobrevida, todas as variáveis ​​foram dicotomizadas de acordo com sua mediana. Depois de executarmos um modelo de regressão de Cox multivariável progressivo e as taxas de risco (HR) foram calculadas juntamente com seus ICs de 95% correspondentes como uma medida de associação. Variáveis ​​estatisticamente e clinicamente significantes e significantes limítrofes (p <.10) foram incluídas para o ajuste no modelo de regressão multivariado de Cox. Curvas de Kaplan-Meir significativas foram plotadas. A significância estatística foi determinada como P <0,05 usando um teste bicaudal. O software Stata versão 14 foi usado para todas as análises estatísticas.