Nitroglicerina más radioterapia intracraneal para metástasis cerebrales en pacientes con NSCLC

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el tipo de cáncer de pulmón más frecuente en todo el mundo. Las metástasis cerebrales (MO) son las complicaciones neurológicas más frecuentes relacionadas con el CPNM y se estima que entre un 20% y un 40% de estos pacientes las presentarán en algún momento de la evolución de su enfermedad, lo que condiciona un mal pronóstico.

Dado que solo un grupo seleccionado de pacientes con NSCLC con metástasis únicas o lesiones pequeñas son candidatos para la resección quirúrgica o la SBRT, el tratamiento estándar para las BM múltiples es la radioterapia de todo el cerebro (WBRT). Aunque el 80% de los pacientes que reciben WRBT inicialmente pueden responder al tratamiento, el 50% de estos pacientes tendrán progresión de la enfermedad. Esto además se ha relacionado con factores genéticos y ambientales que pueden conducir a la radiorresistencia, que es la capacidad de una célula para soportar los efectos de la energía radiante. Para hacer frente a este problema, otras opciones como la quimioterapia o los radiosensibilizadores han mostrado un ligero beneficio en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) pero no en la supervivencia global (SG).

Diferentes estudios han sugerido que el microambiente tumoral (TME) tiene un papel importante en la respuesta al tratamiento de la BM derivada del melanoma y el NSCLC. La demanda de O2 por parte de los tumores durante el cáncer es un fenómeno inestable, causado por cambios continuos en el perfil metabólico, la actividad de la respuesta inmune y las interacciones TME. La hipoxia ocurre en la mayoría de los tumores y juega un papel importante en la progresión del tumor. En el NSCLC existe una clara relación entre la hipoxia y la radiorresistencia. Por lo tanto, existe interés en modular la hipoxia TME para mejorar la respuesta al tratamiento. La hipoxia regula la expresión de genes que codifican factores de crecimiento como la endotelina-1 (ET-1), plaquetas B derivadas del factor de crecimiento (PDGF) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), así como genes que regulan la producción de gas moléculas como el óxido nítrico (NO) y el monóxido de carbono (CO). El factor inducible por hipoxia (HIF) es un factor de transcripción que regula la respuesta celular a la hipoxia, funcionando como un regulador de la homeostasis del oxígeno. Varios estudios han demostrado que la sobreexpresión de HIF-1α es capaz de inducir resistencia a la quimioterapia, radioterapia y disminuir la supervivencia global en tumores primarios de NSCLC.

La administración de donantes de óxido nítrico, como la nitroglicerina, reduce la resistencia tumoral relacionada con la hipoxia al inducir la proteólisis directa de HIF-1α. En las células tumorales, el aumento de la presión de oxígeno, el aumento del flujo sanguíneo, la activación de p53 y la apoptosis han demostrado un efecto sinérgico con la radiación ionizante en un modelo experimental. Según varios estudios aleatorizados de fase II, la adición de nitroglicerina transdérmica al tratamiento con vinorelbina y cisplatino puede mejorar significativamente la SG y el tiempo hasta la progresión en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado. Sin embargo, en la fase III, la adición de nitroglicerina a la base de carboplatino no mostró beneficios en la SLP, la SG y la calidad de vida relacionada con la salud (PMID: 26347110). Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar si la adición de NTG transdérmico al tratamiento estándar de WRBT entre pacientes con NSCLC en estadio IV con BM podría tener un impacto significativo en la SLP y la SG como criterio principal de valoración y tasa de control de la enfermedad (DCR). y la tasa de respuesta general (ORR) como criterios de valoración secundarios.

MÉTODOS Diseño experimental Realizamos un ensayo clínico fase II con un estudio de diseño paralelo entre pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología desde enero de 2014 hasta mayo de 2017. La mediana de seguimiento fue de 18 meses. Se incluyeron pacientes con NSCLC confirmado histológicamente y BM documentada definida como la presencia de una o más lesiones intraaxiales realzadas en imágenes de resonancia magnética (IRM) cerebral realzada con gadolinio. Se excluyeron los pacientes candidatos que se sometieron a radiocirugía o resección quirúrgica.

Tamaño de la muestra. El cálculo del tamaño de la muestra se estimó para una diferencia de proporciones de dos muestras en ORR para pacientes con NSCLC que recibieron WBRT más TN. Aunque en uno de nuestros estudios previos encontramos una diferencia del 40% en la ORR entre pacientes con NSCLC localmente avanzado 30, preferimos ser más conservadores en nuestras estimaciones teniendo en cuenta nuestras diferentes poblaciones de estudio. Por lo tanto, nuestros supuestos de estimación de la muestra se realizaron para una diferencia en ORR (delta) del 30 % entre la población (p1= 25 % vs p2= 65 %) con un poder de estudio establecido en 0,80 y el error de tipo I bilateral (alfa ) se fijó en 0,05. Por lo tanto, el número de muestra estimado es de 108 (54 por grupo). También añadimos un 5% de pacientes extra, para prevenir la posible pérdida de pacientes por la progresión de la enfermedad.

Puntos finales. El resultado primario fue la tasa de respuesta global (ORR); Los criterios de valoración secundarios fueron la tasa de control de la enfermedad (DCR), la supervivencia libre de progresión intracraneal (ICPFS) y la supervivencia global (OS). La respuesta radiográfica fue evaluada por dos radiólogos ciegos independientes de acuerdo con los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) versión 1.1 comparando las imágenes previas y posteriores al tratamiento. Cualquier progresión del tumor en el campo o la aparición de nuevas lesiones malignas denotaron enfermedad progresiva. La ORR se definió como la suma de la respuesta completa y parcial, mientras que la DCR se definió como la suma de la ORR y la enfermedad estable. Para la SLP, el tiempo hasta el evento se definió y calculó desde la fecha de aleatorización hasta la progresión radiográfica de la enfermedad, la interrupción del tratamiento debido a toxicidad inaceptable y la muerte por cualquier causa. Para OS, el tiempo hasta el evento se definió como el tiempo desde la aleatorización hasta la muerte por cualquier causa o la pérdida durante el seguimiento. Las observaciones de los pacientes que no experimentaron el evento se censuraron en el último seguimiento específico del paciente. Finalmente, la toxicidad del tratamiento se evaluó con criterios CTCAE.

Asignación de la intervención y consentimiento informado Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 y asignados al brazo de control que recibió radioterapia total del cerebro (WBRT) (30 Gy en 10 fracciones, en 10 días de tratamiento) o al brazo experimental que recibió WBRT y la adición 36 mg de nitroglicerina transdérmica (TN) con liberación de 10 mg en 24 horas, durante 24 horas con un intervalo de descanso de 12 horas (para evitar la saturación de los receptores). Todos los pacientes firmaron la carta de consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento. El proyecto fue aprobado por el comité científico y de bioética local (número). Se pueden encontrar más detalles en Clinicaltrials.gov (NCT¿?). Los pacientes recibieron quimioterapia (CT) basada en platino o TKI según el estado de la mutación.

Evaluación de la respuesta La BM se documentó entre todos los pacientes en el momento del diagnóstico y la estadificación del NSCLC mediante tomografía computarizada (TC) de la cabeza, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral mejorada con gadolinio al inicio del estudio. Luego, todos los pacientes se sometieron a una resonancia magnética antes del tratamiento y al final del tratamiento (mediana de 15 días). Los estudios de imagen se realizaron en un escáner Signa HDxt 1,5 T (GE Healthcare). Incluyen secuencias convencionales en múltiples planos, T1, T2, T2 Flair, Echo gradiente, Difusión, adquisición volumétrica en plano axial T1 Spoiled Gradient (SPGR), sin contraste y posterior a este (Gadolinio). La perfusión cerebral se evaluó por secuencia ecoplanar con los siguientes parámetros: multifásico (25 - 45 fases) con un tiempo de adquisición de 1:10, con un PSI de 5 y un caudal de 5; con un volumen de 15ml de gadolinio (+) 20ml de solución salina a una velocidad de 5ml/segundo.

La respuesta radiográfica de los tumores intracraneales fue evaluada por dos radiooncólogos ciegos e independientes ciegos (MY & FM) de acuerdo con los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) versión 1.1 comparando las imágenes intracraneales previas y posteriores al tratamiento [15 ]. Cualquier progresión del tumor en el campo o la aparición de nuevas lesiones malignas denotaron enfermedad progresiva. La respuesta objetiva se definió como la suma de la respuesta completa y parcial.

Extracción de ADN Las biopsias se tomaron mediante tru-cut guiado por TC o broncoscopia y fueron analizadas por el departamento de patología para su diagnóstico histológico y cuantificación de celularidad neoplásica (>50%); luego se incluyeron en parafina hasta que se procesaron para la extracción de ADN. El ADN genómico se extrajo de las áreas de los portaobjetos de parafina utilizando un procedimiento estándar y un kit de tejidos QIAamp DNA FFPE (TMQIAGEN), siguiendo las instrucciones del fabricante.

Determinación del estado mutacional de EGFR y KRAS Las mutaciones de los genes EGFR exón 19, exón 20 y exón 21 se detectaron utilizando el kit Therascreen RGQ PCR (TMQIAGEN, método Scorpions ARMS), que combina las tecnologías ARMS y Scorpions para detectar las mutaciones en tiempo real. reacciones en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR en tiempo real se realizó utilizando un Rotor-Gene Q 5plex HRM (TMQIAGEN), siguiendo las instrucciones del fabricante.

Análisis estadístico Las variables continuas se resumieron como medias aritméticas o medianas, con desviación estándar o rango intercuartílico con fines descriptivos según la distribución normal de los datos evaluada mediante la prueba de Shapiro-Swilk. Por su parte, las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes. Para los resultados dicotómicos (p. se presentan la tasa de respuesta objetiva (ORR), la tasa de control de la enfermedad (DCR), el porcentaje (tasa de incidencia) y el IC del 95%. Las comparaciones inferenciales se realizaron utilizando la prueba T o ANOVA de dos vías para variables continuas y con la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskall-Wallis, conforme a la distribución de datos y un número de grupos. Se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para evaluar la significación estadística de las variables categóricas. Para abordar el efecto del tratamiento de los resultados secundarios (p. OS, ICPFS) realizamos un análisis de supervivencia univariado. El tiempo hasta el evento se estimó mediante el método de Kaplan-Meier y las comparaciones entre los subgrupos se analizaron mediante la prueba de rango logarítmico. Para el análisis de la curva de supervivencia, todas las variables se dicotomizaron según su mediana. Después de realizar un modelo de regresión de Cox multivariable paso a paso hacia adelante, se calcularon los cocientes de riesgos instantáneos (HR) junto con sus correspondientes IC del 95 % como medida de asociación. Se incluyeron variables estadística y clínicamente significativas y borderline significativas (p < 0,10) para el ajuste en el modelo de regresión multivariable de Cox. Significativamente se trazaron las curvas de Kaplan-Meir. La significación estadística se determinó como P <0,05 usando una prueba de 2 colas. Se utilizó el software Stata versión 14 para todos los análisis estadísticos.