心肺リスク患者における低圧気腹膜を用いた緊急腹腔鏡下胆嚢摘出術：眼底初回胆嚢摘出術 VS カロット初回胆嚢摘出術。

1. はじめに 胆石症の管理における腹腔鏡検査の導入は、この病気への対処に大きな推進力を与えました。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の進歩はここ数年で大きく進化し、腹腔鏡下胆嚢摘出術は消化管外科の分野で行われる最も一般的な手術となり、開腹胆嚢摘出術にほぼ取って代わりました。 [2]

   腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入後、患者は開腹胆嚢摘出術に比べて手術創が小さく、術後の痛みや感染が最小限に抑えられるため、迅速に退院できるという多くの利点が得られました。 その他の利点としては、宇宙状態の改善、経口摂取の早期再開、日常活動や仕事の迅速な回復などが挙げられます。 [3]

   腹腔鏡下胆嚢摘出術にはこれまで開腹アプローチに比べて多くの利点がありましたが、腹腔鏡下胆嚢摘出術が広く使用されるようになってからは、胆管損傷の発生率が0.3～0.8%に達し、急性緊急症例では増加する可能性があるため、多くの欠点が明らかになりました。 これは患者の死亡につながる可能性がある重大な問題です。 [4]ストラスバーグは、これまでの最善の解決策と胆道の損傷を避ける方法を教えてくれました。 [5].腹腔鏡下胆嚢摘出術後に患者が直面する可能性のあるその他の合併症は臓器損傷です。手術中に総胆管に石が落ちたことによる血管損傷と閉塞性黄疸。 [6]

   腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者の約 30% は心肺リスクのある高齢患者である [7]

   腹腔内への CO2 の注入は心臓および呼吸器系に悪影響を及ぼし、心肺リスクのある患者の状態を悪化させる可能性があります。 CO2 による気腹膜は、横隔膜の副木損傷、不整脈を伴う高炭酸ガス血症、主要な腹部血管系 (下大静脈および腹部大動脈) の圧迫、および腹腔の伸展を引き起こし、その結果副交感神経刺激が生じて徐脈を引き起こします。[8][9][10] [11][12]。

   腹腔鏡下胆嚢摘出術中のヘッドアップポジションは、肺には良い影響を与えますが、静脈還流量が減少し、心拍出量が減少するため、心臓には悪影響を及ぼします。 また、頭を上げた姿勢は血中のアドレナリンレベルを上昇させ、血管収縮を引き起こし、末梢抵抗を増加させ、心拍出量を減少させ、心筋への負荷を増加させます。[13][14]。 [15]

   緊急腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた心肺リスク患者において、低圧気腹を伴う眼底初回腹腔鏡下胆嚢摘出術とカロト初回解剖胆嚢摘出術を比較したランダム化研究は存在しない。

   この研究の目的は、心肺リスク患者における眼底ファーストアプローチまたはカロット古典的アプローチのいずれかを使用した緊急LCの転帰を、罹患率と死亡率に関して評価および比較することであった。

2. 研究の目的 この研究の目的は、心肺リスク患者における眼底優先アプローチとカロ古典的アプローチのいずれかを用いた低圧気腹膜下での緊急腹腔鏡下胆嚢摘出術の結果を、罹患率と死亡率に関して評価し比較することであった。
3. 患者と方法 研究デザイン: 前向きランダム化対照臨床研究。 研究場所: 私たちの研究は大学病院の外科救急部門で実施されました。

調査期間：2015年3月～2018年3月。 データの出典: 心肺疾患患者における急性胆嚢炎、胆道疝痛、粘液嚢胞または胆嚢膿瘍の臨床診断で入院した患者。

サンプル数: 心肺疾患患者における急性胆嚢炎、胆道疝痛、粘液嚢胞または胆嚢膿瘍の臨床診断を受けた合計 470 人の患者。

サンプリング方法: バランスをとった単純なランダムサンプル サンプルサイズの計算方法: 80% の調査力と 95% の信頼区間で、以前の論文からの従来のグループとファンドの最初のグループの間の操作時間の差に基づいて、各グループのサンプルサイズは 235 と計算されました。 参照：Cengiz、Y.、Lund、M.、Jänes、A. 他。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の標準技術としての眼底ファースト。 Sci Rep 9、18736 (2019)。 https://doi.org/10.1038/s41598-019-55401-6

患者の選択基準:

A. 包含基準:

1. 年齢: 年齢問わず。
2. 性別：男性と非妊娠中の女性。
3. 心肺疾患の患者。
4. 急性胆嚢炎と診断され、48時間治療しても改善しない患者。
5. 胆道疝痛、胆嚢粘液嚢胞、胆嚢膿疱症の患者。
6. 米国麻酔科医協会 (ASA) スコア: グレード I、II、III。

除外基準:

1. ASA グレード IV
2. 患者は手術を拒否します。
3. 肝疾患を記録。
4. 以前の経皮的胆嚢瘻造設術
5. 最初からCO2注入を許容しなかった症例。

術前精密検査: 研究に参加したすべての患者は以下の検査を受けました。

1. 完全な臨床検査：右季肋部の痛みが右肩まで広がり、局所検査により右季肋部の圧痛または腫瘤と発熱が明らかになりました。
2. 超音波検査：胆嚢の厚い浮腫​​壁、拡張した胆嚢、または胆嚢頸部に石が衝突している。
3. 血液検査:白血球増加症
4. 肝機能検査。
5. 胸部X線
6. ECGおよび心臓心エコー検査。

患者は 2 つのグループに分けられます。

グループ A (n = 235): 患者は、低圧気腹法による腹腔鏡下胆嚢摘出術と最初の眼底胆嚢摘出術、続いてカロト三角の切除を受けました。

グループB (n=235): 患者は低圧気腹法による腹腔鏡下胆嚢摘出術と最初からカロトによる最初の胆嚢摘出術を受けた。

研究における偏りを減らすための取り組み:

1. 公判前バイアスの場合: 良い 目標を定義する。 リスクと結果 : 適切なサンプルサイズの確率サンプルに基づいて患者を選択します。 交絡因子を定義し、それを回避する
2. 治験のバイアスを回避するには: 盲目的に患者の反応と管理を標準化する - 主観的ではなく客観的なデータを使用する - データを適切に扱う - 脱落者向けに設計された計画
3. 治験後のバイアスを避けるために: 適切な統計分析を使用する - 適切で慎重な解釈 - 交絡の制御

方法:

患者には全身麻酔が施された。 胃と膀胱が空であることを確認するために、経鼻胃カテーテルと膀胱カテーテルを挿入しました。 臍周囲切開を通してハッソン法が使用され、視覚下でトロカールが腹部に導入されます。 気腹を 8 ～ 10 mm Hg で作成しました。 カメラが導入され、腹腔が検査されました。 10 mm のトロカールを剣状突起の 5 cm 下の上腹部のレベルに配置しました。 3 番目の 5 mm トロカールを右肋骨縁のすぐ下に配置しました。 4 番目のトロカールは、前腋窩線の臍のレベルに挿入されます。

底部ファーストアプローチの初期アプローチ：胆嚢の側面から腹膜の解剖を開始し、胆嚢の側面と底部を覆う腹膜に逆U字型の切開を行い、その後胆嚢を胆嚢床から切り離します。胆嚢底を右肩に向かって簡単に引っ込め、カロット三角形の露出と解剖を開始します。 このようにして、Calot の三角形の分割が非常に簡単になりました。 胆嚢内容物の吸引により眼底を把握できる場合もありました。

カロト三角形の最初の解剖: 胆嚢頸部から解剖を開始しました。 大網、結腸、十二指腸、または胃への癒着は、鈍的およびジアテルミー切開によって剥がされます。 胆嚢壁の非常に近くで解剖を続けた。 カロト三角形の特定は、解剖学的構造を認識するのに役立ちました。 嚢胞管と嚢胞動脈を切り離し、切り取って分割します。 次に、胆嚢を肝臓から切り離します。 胆嚢床の凝固による止血を検査しました。 胆嚢を上腹部ポートを通して腹部から除去した。 胆嚢床の洗浄と吸引を行い、胆嚢床にドレーンを留置した。 視覚的には、すべてのポートが削除されました。 臍の切開部をヴィクリル No 1 で層状に、プロレン スリー ゼロで皮下を閉じました。

結果の尺度:

主な成果

1. 死亡率（90日死亡率および最大追跡調査時の死亡率）。
2. 術後合併症：初期合併症（出血、胆汁漏、創傷感染）および後期合併症（胆道狭窄）

4. ポートサイトヘルニアの副次的転帰

1. 開腹胆嚢摘出術への変更。
2. 合計入院期間。
3. 術中所見（手術時間、術中出血、医原性損傷）
4. 仕事に戻る。