Awaryjna cholecystektomia laparoskopowa z niskociśnieniową odmą i otrzewną u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym: pierwsza cholecystektomia dna oka VS Calot pierwsza cholecystektomia.

1. WPROWADZENIE Wprowadzenie laparoskopii do leczenia kamicy żółciowej dało duży impuls do leczenia tej choroby. Postęp cholecystektomii laparoskopowej znacznie się rozwinął w ostatnich latach, sprawiając, że cholecystektomia laparoskopowa jest najczęściej wykonywaną operacją w chirurgii przewodu pokarmowego i prawie wyparła cholecystektomię otwartą.[1] [2]

   Po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej pacjenci uzyskali wiele korzyści w porównaniu z cholecystektomią otwartą w postaci małych ran operacyjnych przy minimalnym bólu pooperacyjnym i infekcji, a co za tym idzie szybkiego wypisu ze szpitala. Inne zalety to lepsza kosmoza, wcześniejsze wznowienie karmienia doustnego oraz szybki powrót do codziennej aktywności i pracy. [3]

   Chociaż cholecystektomia laparoskopowa miała jeszcze wiele zalet w porównaniu z podejściem otwartym, po powszechnym zastosowaniu cholecystektomii laparoskopowej pojawiło się wiele wad, takich jak wyższa częstość występowania urazów dróg żółciowych, która może sięgać 0,3-0,8%, co może wzrosnąć w nagłych przypadkach. Jest to poważny problem, który może powodować śmiertelność pacjentów. [4]Strasberg dał nam najlepsze do tej pory rozwiązanie i sposób na uniknięcie urazu dróg żółciowych. [5]. Innymi powikłaniami, z jakimi mogą się spotkać pacjenci po cholecystektomii laparoskopowej, są urazy narządowe; uraz naczyniowy i żółtaczka zaporowa spowodowana pominięciem kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym podczas operacji. [6]

   Około 30% pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej to pacjenci w podeszłym wieku z ryzykiem sercowo-płucnym [7]

   Insuflacja Co2 do jamy otrzewnej ma zły wpływ na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy oraz może pogorszyć stan pacjentów z grupy ryzyka sercowo-płucnego. Odma otrzewnowa z CO2 powoduje rozwarstwienie przepony, hiperkapnię z zaburzeniami rytmu serca, ucisk głównych naczyń brzusznych (żyły głównej dolnej i aorty brzusznej) oraz rozciągnięcie jamy otrzewnej z następczym podrażnieniem układu przywspółczulnego powodującym baradykardię.[8][9][10] [11][12].

   Pozycja głowy do góry podczas cholecystektomii laparoskopowej ma dobry wpływ na płuca, ale zły na serce, ponieważ zmniejsza powrót żylny, a tym samym pojemność minutową serca. Ponadto pozycja głowy do góry zwiększa poziom adrenaliny we krwi, co prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych, co zwiększa opór obwodowy i zmniejsza pojemność minutową serca oraz zwiększa obciążenie mięśnia sercowego.[13][14] [15]

   W żadnym randomizowanym badaniu nie porównano pierwszej cholecystektomii laparoskopowej dna oka z odmą otrzewnową z niskim ciśnieniem z cholecystektomią metodą Calota u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym, u których wykonano pilną cholecystektomię laparoskopową.

   Celem tego badania była ocena i porównanie wyników pilnej LC przy użyciu podejścia dna oka lub klasycznego podejścia Calot u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym pod względem chorobowości i śmiertelności.

2. CEL PRACY Celem pracy była ocena i porównanie wyników cholecystektomii laparoskopowej w trybie pilnym pod niskim ciśnieniem z odmy otrzewnowej z dostępu dna oka i klasycznego Calot u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym pod względem chorobowości i śmiertelności.
3. Pacjenci i metody Projekt badania: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. Miejsce badania: nasze badanie zostało przeprowadzone na oddziale ratunkowym naszych Szpitali Uniwersyteckich.

Okres studiów: od marca 2015 do marca 2018. Źródło danych: Chorzy przyjmowani z klinicznym rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, mucocele lub pyocele pęcherzyka żółciowego u chorych z chorobami krążeniowo-oddechowymi.

Wielkość próby: Łącznie 470 pacjentów z klinicznym rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, mucocele lub pyocele pęcherzyka żółciowego u pacjentów z chorobami sercowo-płucnymi.

Metoda doboru próby: prosta próba losowa z wagą Metoda obliczania liczebności próby: Liczebność próby obliczono na 235 w każdej grupie na podstawie różnicy czasu operacji między konwencjonalną a pierwszą grupą funduszy z poprzedniego artykułu z 80% mocą badania i 95% przedziałem ufności. Ref Cengiz, Y., Lund, M., Jänes, A. et al. Najpierw dno jako standardowa technika cholecystektomii laparoskopowej. Przedstawiciel nauki 9, 18736 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-55401-6

Kryteria doboru pacjentów:

A. Kryteria włączenia:

1. Wiek: dowolny wiek.
2. Płeć: mężczyzna i kobieta niebędąca w ciąży.
3. Pacjenci z chorobami krążeniowo-oddechowymi.
4. Pacjenci, u których zdiagnozowano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których leczenie nie poprawiło się w ciągu 48 godzin.
5. Pacjenci z kolką żółciową, mucocele pęcherzyka żółciowego i pyocele pęcherzyka żółciowego.
6. Ocena Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA): stopień I, II, III.

Kryteria wyłączenia:

1. ASA klasa IV
2. Pacjenci odmawiają operacji.
3. Udokumentowana choroba wątroby.
4. Przebyta przezskórna cholecystostomia
5. Przypadki nie tolerowały insuflacji CO2 od początku.

Przygotowanie przedoperacyjne: U wszystkich pacjentów włączonych do badania wykonano:

1. Pełne badanie kliniczne: ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawego barku, w badaniu miejscowym tkliwość lub guz w prawym podżebrzu i gorączka.
2. Ultrasonografia: gruba, obrzęknięta ściana pęcherzyka żółciowego, rozdęty pęcherzyk żółciowy lub kamień utknięty w szyi pęcherzyka żółciowego.
3. Badania krwi: leukocytoza
4. Testy funkcji wątroby.
5. Rentgen klatki piersiowej
6. EKG i echokardiografia serca.

Pacjenci dzielą się na 2 grupy:

Grupa A (n = 235): pacjenci poddani cholecystektomii laparoskopowej z odmą otrzewnową niskociśnieniową i wstępną cholecystektomią dna, a następnie dysekcją trójkąta Calota.

Grupa B (n=235): chorzy przeszli cholecystektomię laparoskopową z odmą otrzewnową niskociśnieniową i pierwszą od początku cholecystektomię metodą Calot.

Wysiłki mające na celu zmniejszenie błędu systematycznego w badaniu:

1. W przypadku stronniczości przedprocesowej: dobrze Zdefiniuj cele. Ryzyko i wynik .Wybierz pacjentów na próbie prawdopodobieństwa o odpowiedniej wielkości próby. Zdefiniuj czynniki zakłócające i unikaj ich
2. Aby uniknąć stronniczości podczas badania: Standaryzacja reakcji i postępowania z pacjentami na ślepo - Obiektywne wykorzystanie danych zamiast subiektywnych - Dobra obsługa danych - plan zaprojektowany z myślą o rezygnacji
3. Aby uniknąć stronniczości po badaniu: Zastosowano odpowiednią analizę statystyczną - Dobra i ostrożna interpretacja - Kontrola pomyłek

Metody:

Pacjentom podano znieczulenie ogólne. Wprowadzono cewniki nosowo-żołądkowe i pęcherz moczowy, aby upewnić się, że żołądek i pęcherz są puste. Przez nacięcie okołopępkowe zastosowano technikę Hassona i pod kontrolą wzroku wprowadzono trokar do jamy brzusznej. Powstała odma otrzewnowa 8-10 mm Hg. Wprowadzono kamerę i zbadano jamę brzuszną. Trokar 10 mm umieszczono na poziomie nadbrzusza 5 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Trzeci trokar 5 mm umieszczono tuż poniżej prawego brzegu podżebrowego. Czwarty trokar wprowadza się na poziomie pępka w linii pachowej przedniej.

Pierwsze podejście do dna oka Wstępne podejście: rozpoczynamy dysekcję otrzewnej od strony pęcherzyka żółciowego i wykonujemy dysekcję poprzez nacięcie w kształcie odwróconej litery U w otrzewnej obejmującej bok i dno pęcherzyka żółciowego. dno pęcherzyka żółciowego cofa się łatwo w kierunku prawego barku i rozpoczyna się odsłonięcie i preparowanie trójkąta Calota w ten sposób rozwarstwienie trójkąta Calota stało się bardzo łatwe. Czasami aspiracja zawartości pęcherzyka żółciowego pomagała uchwycić dno.

Pierwsza sekcja trójkąta Calota: rozpoczęliśmy sekcję szyi pęcherzyka żółciowego. Zrosty do sieci, okrężnicy, dwunastnicy lub żołądka usuwa się za pomocą preparowania na tępo i diatermii. Sekcję kontynuowano bardzo blisko ściany pęcherzyka żółciowego. Identyfikacja trójkąta Calota pomogła nam rozpoznać anatomię. Przewód pęcherzykowy i tętnicę torbielowatą preparuje się, przycina i rozdziela. Następnie pęcherzyk żółciowy jest wycinany z wątroby. Łożysko pęcherzyka żółciowego zbadano pod kątem hemostazy, którą uzyskano przez koagulację. Pęcherzyk żółciowy usunięto z jamy brzusznej przez port nadbrzuszny. Wykonano płukanie i odsysanie złoża oraz założono dren w łożysku pęcherzyka żółciowego. Pod kontrolą wzroku wszystkie porty zostały usunięte. Nacięcie pępkowe zamknięto warstwami Vicrylem nr 1 i podnaskórkowo prolenem trzy zero.

Mierniki rezultatu:

Podstawowe wyniki

1. Śmiertelność (90-dniowa śmiertelność i śmiertelność przy maksymalnym okresie obserwacji).
2. Powikłania pooperacyjne: wczesne (krwotok, wyciek żółci, zakażenie rany) i późne (zwężenie dróg żółciowych)

4. Przepuklina w miejscu portu Wyniki drugorzędne

1. Konwersja do otwartej cholecystektomii.
2. Całkowity pobyt w szpitalu.
3. Wyniki śródoperacyjne (czas trwania operacji, krwawienie śródoperacyjne i urazy jatrogenne)
4. Powrót do pracy.