심폐 위험 환자에서 저압 폐복막을 이용한 응급 복강경 담낭 절제술: 안저 우선 담낭 절제술 VS 칼롯 우선 담낭 절제술 .

1. 소개 담석증 관리에 복강경 검사를 도입하여 이 질병을 치료하는 데 큰 힘이 되었습니다. 복강경 담낭절제술의 발전은 지난 몇 년 동안 크게 발전하여 복강경 담낭절제술이 위장관 수술 분야에서 수행되는 가장 일반적인 수술이며 개방 담낭절제술을 거의 대체하게 되었습니다.[1] [2]

   복강경 담낭절제술을 도입한 후 환자들은 수술 후 통증과 감염이 최소화되고 빠른 퇴원으로 수술 상처가 작기 때문에 개방 담낭절제술에 비해 많은 이점을 얻었습니다. 다른 이점으로는 더 나은 우주이식, 더 빠른 구강 수유 재개, 일상 활동 및 작업의 빠른 회복이 있습니다. [삼]

   아직까지 복강경 담낭절제술이 개방 접근법에 비해 많은 장점이 있지만, 복강경 담낭절제술이 널리 보급된 후 급성 응급 사례에서 증가할 수 있는 담관 손상의 발생률이 0.3-0.8%에 달할 수 있는 더 높은 발생률로 인해 많은 단점이 나타났습니다. 이것은 환자에게 사망을 초래할 수 있는 심각한 문제입니다. Strasberg는 지금까지 우리에게 최고의 솔루션과 담도 손상을 방지하는 방법을 제공했습니다. 복강경 담낭 절제술 후 환자가 직면할 수 있는 다른 합병증은 장기 손상입니다. 수술 중 총담관의 결석으로 인한 혈관 손상 및 폐쇄성 황달. [6]

   복강경 담낭 절제술을 받는 환자의 약 30%는 심폐 위험이 있는 노인 환자입니다 [7]

   복강으로의 Co2 주입은 심장 및 호흡계에 나쁜 영향을 미치고 심폐 위험 환자의 상태를 악화시킬 수 있습니다. CO2가 있는 공기-복막은 횡격막의 부목, 부정맥을 동반한 고탄산혈증, 주요 복부 맥관구조(하대정맥 및 복부 대동맥)의 압박 및 결과적으로 부교감신경계 자극으로 인해 baradycardia를 유발하는 복막강의 확장을 유발합니다.[8][9][10] [11][12].

   복강경 담낭절제술 중 머리를 든 자세는 폐에는 좋은 영향을 미치지만 심장에는 좋지 않은 영향을 미칩니다. 또한 머리를 든 자세는 혈중 아드레날린 수치를 증가시켜 말초 저항을 증가시키는 혈관 수축으로 이어지고 심박출량을 감소시키며 심근의 부하를 증가시킵니다.[13][14] [15]

   긴급 복강경 담낭절제술을 받는 심폐 위험 환자에서 안저 첫 번째 복강경 담낭절제술과 저압 복강경 복막절제술을 Calot 첫 번째 해부 담낭절제술과 비교한 무작위 연구는 없습니다.

   이 연구의 목적은 이환율 및 사망률과 관련하여 심폐 위험 환자에서 안저 우선 접근법 또는 Calot 고전 접근법을 사용하여 긴급 LC의 결과를 평가하고 비교하는 것입니다.

2. 작업의 목적 이 연구의 목적은 이환율과 사망률과 관련하여 심폐 위험 환자에서 안저 우선 접근법과 Calot 고전 접근법을 사용하여 저압 폐복막하에서 긴급 복강경 담낭 절제술의 결과를 평가하고 비교하는 것이었습니다.
3. 환자 및 방법 연구 설계: 전향적 무작위 대조 임상 연구. 연구 장소: 우리 연구는 우리 대학 병원의 외과 응급실에서 수행되었습니다.

연구 기간: 2015년 3월 ~ 2018년 3월. 자료 출처: 심폐질환 환자에서 급성 담낭염, 담즙 산통, 담낭의 점액종 또는 화농으로 임상 진단을 받고 입원한 환자.

샘플 크기: 심폐 질환 환자에서 급성 담낭염, 담즙 산통, 담낭의 점액종 또는 화농으로 임상 진단을 받은 총 470명의 환자.

표본추출방법 : 단순무작위추출 표본크기 산정방법 : 연구의 검정력 80%, 신뢰구간 95%로 기존 논문과 펀드 1군 간 운용시간차를 기준으로 각 군별 표본크기를 235개로 산정. Ref Cengiz, Y., Lund, M., Jänes, A. et al. 복강경 담낭절제술의 표준 기술로 처음 안저. Sci Rep 9, 18736 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-55401-6

환자 선택 기준:

A. 포함 기준:

1. 연령: 모든 연령.
2. 성별: 남성 및 임신하지 않은 여성.
3. 심폐질환 환자.
4. 급성 담낭염 진단을 받고 48시간 동안 약물 치료를 해도 호전되지 않는 환자.
5. 담즙 산통, 담낭 점액종 및 담낭 농양이 있는 환자.
6. 미국마취학회(ASA) 점수: 등급 I, II, III.

제외 기준:

1. ASA 등급 IV
2. 환자는 수술을 거부합니다.
3. 기록된 간 질환.
4. 이전 경피적 담낭절개술
5. 처음부터 CO2 주입을 허용하지 않는 경우.

수술 전 정밀 검사: 연구에 포함된 모든 환자는 다음을 수행했습니다.

1. 전체 임상 검사: 오른쪽 hypochondrium의 통증 오른쪽 어깨에 방사, 로컬 검사 오른쪽 hypochondrium에 압통 또는 덩어리와 발열을 보였다.
2. 초음파 검사: 담낭의 두꺼운 부종성 벽이 확장된 담낭 또는 담낭 경부에 충격을 받은 결석.
3. 혈액 검사 : 백혈구 증가증
4. 간 기능 검사.
5. 흉부 엑스레이
6. ECG 및 심장 초음파 검사.

환자는 두 그룹으로 나뉩니다.

그룹 A(n = 235): 환자는 복강경 담낭절제술과 저압 기복막 및 초기 안저 첫 번째 담낭절제술 후 Calot 삼각형 해부를 시행했습니다.

그룹 B(n=235): 환자는 저압 기복막과 함께 복강경 담낭절제술을 처음부터 시행받았고 칼롯 1차 담낭절제술을 처음부터 받았습니다.

연구에서 편견을 줄이기 위한 노력:

1. 재판 전 편향의 경우: 좋은 정의 목표. 위험 및 결과. 표본 크기가 적절한 확률 표본에서 환자를 선택합니다. 혼란 요인을 정의하고 피하십시오
2. 시험 중 편향을 피하기 위해: 환자의 반응 및 관리를 맹목적으로 표준화 - 주관적이 아닌 객관적인 데이터 사용 - 데이터 처리를 잘함
3. 시험 후 편향을 피하기 위해: 적절한 통계 분석 사용 - 양호하고 신중한 해석 - 혼란 제어

행동 양식:

환자들은 전신 마취를 받았습니다. 비위관 및 방광 카테터를 삽입하여 위와 방광이 비었는지 확인했습니다. 배꼽 주위 절개를 통해 A Hasson 기법을 사용하고 시력 하에서 복부에 투관침을 삽입합니다. Pneumoperitoneum은 8-10mmHg로 생성되었습니다. 카메라를 도입하고 복강을 검사했습니다. 10mm 투관침을 칼돌기 5cm 아래 상복부 높이에 위치시켰다. 세 번째 5mm 트로카는 오른쪽 늑골하 마진 바로 아래에 배치되었습니다. 4번째 투관침은 전방 액와선의 배꼽 높이에 삽입됩니다.

안저 우선 접근 초기 접근: 담낭 측면에서 복막 절개를 시작하여 담낭 측면과 안저를 덮고 있는 복막을 역U자형 절개로 절개한 후 담낭을 담낭 바닥에서 분리합니다. 담낭의 안저가 오른쪽 어깨쪽으로 쉽게 후퇴하고 Calot 삼각형의 노출 및 해부를 시작합니다. 이 방법으로 Calot 삼각형의 해부가 매우 쉬워졌습니다. 때때로 담낭 내용물을 흡인하여 안저를 파악하는 데 도움이 되었습니다.

Calot triangle first dissection: 우리는 담낭 경부에서 해부를 시작했습니다. omentum, 결장, 십이지장 또는 위장에 대한 유착은 둔기 및 투열 해부로 제거됩니다. 해부는 담낭 벽에 매우 가깝게 계속되었습니다. Calot 삼각형의 식별은 우리가 해부학을 인식하는 데 도움이 되었습니다. 낭성관과 낭성 동맥을 자유롭게 해부하고 잘려서 분할합니다. 그런 다음 담낭을 간에서 분리합니다. 응고에 의해 달성되는 지혈에 대해 담낭 침대를 검사하였다. 담낭은 상복부 포트를 통해 복부에서 제거되었습니다. 침상 세척 및 흡인을 실시하고 담낭 침상에 배액관을 넣었다. 시야에서 모든 포트가 제거되었습니다. 제대 절개는 Vicryl No 1로 층을 이루고 prolene three zero로 표피하를 봉합했습니다.

결과 측정:

주요 결과

1. 사망률(90일 사망률 및 최대 추적 조사 시 사망률).
2. 수술 후 합병증: 초기(출혈, 담즙 누출, 상처 감염) 및 후기 합병증(담도 협착)

4. 항구 부위 탈장 이차 결과

1. 열린 담낭 절제술로의 전환.
2. 총 입원.
3. 수술 중 소견(수술 기간, 수술 중 출혈 및 의원성 손상)
4. 직장으로 돌아가십시오.