Экстренная лапароскопическая холецистэктомия с пневмобрюшиной низкого давления у пациентов с сердечно-легочным риском: Первая холецистэктомия на глазном дне VS Первая холецистэктомия Кало.

1. ВВЕДЕНИЕ Внедрение лапароскопии в лечение желчнокаменной болезни дало большой толчок в борьбе с этим заболеванием. Продвижение лапароскопической холецистэктомии значительно расширилось за последние годы, в результате чего лапароскопическая холецистэктомия стала самой распространенной операцией, выполняемой в области хирургии желудочно-кишечного тракта, и почти заменила открытую холецистэктомию. [2]

   После внедрения лапароскопической холецистэктомии пациенты получили множество преимуществ перед открытой холецистэктомией в виде небольших операционных ран с минимальной послеоперационной болью и инфекцией и, следовательно, быстрой выпиской из стационара. Другими преимуществами являются лучший космоз, более раннее возобновление орального питания и быстрое восстановление повседневной активности и работы. [3]

   Несмотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия имела много преимуществ перед открытым доступом, все же после широкого применения лапароскопической холецистэктомии выявились и многие недостатки, такие как более высокая частота повреждений желчных протоков, которая может достигать 0,3-0,8%, что может увеличиваться в неотложных случаях. Это серьезная проблема, которая может привести к смерти пациентов. [4] Страсберг дал нам наилучшее решение и способ избежать повреждения желчевыводящих путей. [5]. Другими осложнениями, с которыми могут столкнуться больные после лапароскопической холецистэктомии, являются повреждение органов; повреждение сосудов и механическая желтуха из-за пропущенного камня в общем желчном протоке во время операции. [6]

   Около 30% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, составляют пациенты пожилого возраста с сердечно-легочными рисками [7].

   Инсуффляция СО2 в брюшную полость оказывает неблагоприятное воздействие на сердечную и дыхательную системы и может ухудшить состояние пациентов с сердечно-легочным риском. Пневмо-перитонеум с CO2 вызывает шинирование диафрагмы, гиперкапнию с аритмиями, компрессию основных сосудов брюшной полости (нижняя полая вена и брюшная аорта) и растяжение брюшной полости с последующим парасимпатическим раздражением, вызывающим барадикардию.[8][9][10] [11][12].

   Положение головы вверх во время лапароскопической холецистэктомии оказывает хорошее влияние на легкие, но плохо влияет на сердце, так как уменьшает венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс. Кроме того, положение головы вверх повышает уровень адреналина в крови, что приводит к сужению сосудов, что увеличивает периферическое сопротивление и снижает сердечный выброс, а также увеличивает нагрузку на миокард.[13][14] [15]

   Ни в одном рандомизированном исследовании не сравнивали первую лапароскопическую холецистэктомию на глазном дне с пневмоперитонеумом низкого давления с первой диссекционной холецистэктомией по Кало у пациентов с сердечно-легочным риском после ургентной лапароскопической холецистэктомии.

   Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить и сравнить результаты неотложной РЛ с использованием либо доступа к глазному дну, либо классического подхода Кало у пациентов с сердечно-легочным риском в отношении заболеваемости и смертности.

2. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью данного исследования было оценить и сравнить исходы ургентной лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом низкого давления с использованием как доступа на глазное дно, так и классического доступа Кало у пациентов с сердечно-легочным риском в отношении заболеваемости и смертности.
3. Пациенты и методы. Дизайн исследования: проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Место исследования: наше исследование проводилось в хирургическом отделении неотложной помощи университетских больниц.

Период исследования: с марта 2015 года по март 2018 года. Источник данных: Больные, поступившие с клиническим диагнозом острого холецистита, желчной колики, мукоцеле или пиоцеле желчного пузыря у больных сердечно-легочными заболеваниями.

Размер выборки: Всего 470 пациентов с клиническим диагнозом острого холецистита, желчной колики, мукоцеле или пиоцеле желчного пузыря у больных сердечно-легочными заболеваниями.

Метод выборки: простая случайная выборка с балансом Метод расчета размера выборки: размер выборки рассчитывается как 235 в каждой группе на основе разницы во времени работы между обычной и фондами первой группы из предыдущей статьи с мощностью исследования 80% и доверительным интервалом 95%. Ref Cengiz, Y., Lund, M., Jänes, A. et al. Сначала глазное дно как стандартная техника лапароскопической холецистэктомии. Научный отчет 9, 18736 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-55401-6

Критерии отбора пациентов:

А. Критерии включения:

1. Возраст: любой.
2. Пол: мужчина и небеременная женщина.
3. Больные сердечно-легочными заболеваниями.
4. Пациенты с диагнозом острый холецистит, состояние которых не улучшается на фоне медикаментозного лечения в течение 48 часов.
5. Больные желчной коликой, мукоцеле желчного пузыря и пиоцеле желчного пузыря.
6. Оценка Американского общества анестезиологов (ASA): степень I, II, III.

Критерий исключения:

1. IV класс АСА
2. Больные отказываются от операции.
3. Документально подтвержденное заболевание печени.
4. Предыдущая чрескожная холецистостомия
5. Случаи, когда инсуффляция СО2 не переносилась с самого начала.

Предоперационное обследование: Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено:

1. Полное клиническое обследование: боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, при местном осмотре выявлена ​​болезненность в правом подреберье или масса и лихорадка.
2. УЗИ: толстая отечная стенка желчного пузыря, растянутый желчный пузырь или вдавленный камень в шейку желчного пузыря.
3. Исследования крови: лейкоцитоз
4. Функциональные тесты печени.
5. Рентгенограмма грудной клетки
6. ЭКГ и эхокардиография сердца.

Больных делят на 2 группы:

Группа А (n = 235): больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом низкого давления и начальной холецистэктомией на глазном дне с последующей диссекцией треугольника Кало.

Группа Б (n=235): больным изначально выполнена лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом низкого давления и первая холецистэктомия по Кало.

Усилия по уменьшению систематической ошибки в исследовании:

1. Для досудебной предвзятости: Хорошо. Определите цели. Риск и исход .Выберите пациентов из вероятностной выборки с адекватным размером выборки. Определите смешанные факторы и избегайте их
2. Во избежание предвзятости во время исследования: Стандартизируйте реакцию и ведение пациентов вслепую - Использование объективных данных, а не субъективных - Надлежащее обращение с данными - План, разработанный для выбывания
3. Во избежание предвзятости после испытания: Используется подходящий статистический анализ. Хорошая и тщательная интерпретация.

Методы:

Больным вводили общий наркоз. Назогастральный катетер и катетер мочевого пузыря устанавливали для обеспечения опорожнения желудка и мочевого пузыря. Через околопупочный разрез по методу Хассона вводят троакар в брюшную полость под визуальным контролем. Создан пневмоперитонеум 8-10 мм рт.ст. Ввели камеру и осмотрели брюшную полость. Троакар диаметром 10 мм устанавливали на уровне эпигастрия на 5 см ниже мечевидного отростка. Третий троакар диаметром 5 мм был установлен чуть ниже края правого подреберья. 4-й троакар вводят на уровне пупка по передней подмышечной линии.

Первый подход к глазному дну начальный доступ: мы начинаем рассечение брюшины со стороны желчного пузыря и выполняем рассечение в форме перевернутой буквы U в брюшине, охватывающей боковую часть и дно желчного пузыря, затем желчный пузырь отделяют от ложа желчного пузыря. дно желчного пузыря легко отводят к правому плечу и начинают обнажение и диссекцию треугольника Кало. Таким образом, рассечение треугольника Кало стало очень легким. Иногда аспирация содержимого желчного пузыря помогала нам захватить дно.

Первая диссекция треугольника Кало: мы начали диссекцию с шейки желчного пузыря. Спайки с сальником, толстой кишкой, двенадцатиперстной кишкой или желудком удаляют тупым и диатермическим рассечением. Диссекция продолжалась очень близко к стенке желчного пузыря. Идентификация треугольника Кало помогла нам распознать анатомию. Пузырный проток и пузырную артерию выделяют свободно, клипируют и пересекают. Затем отделяют желчный пузырь от печени. Осмотр ложа желчного пузыря на наличие гемостаза, достигнутого коагуляцией. Желчный пузырь удален из брюшной полости через эпигастральный порт. Произведена ирригация и отсасывание ложа, установлен дренаж в ложе желчного пузыря. Под визуализацией все порты были удалены. Пупочный разрез послойно закрыли викрилом № 1 и субкутикулярно проленом три ноль.

Критерии оценки:

Основные результаты

1. Смертность (90-дневная смертность и смертность при максимальном последующем наблюдении).
2. Послеоперационные осложнения: ранние (кровотечение, желчеистечение, раневая инфекция) и поздние осложнения (стриктура желчевыводящих путей).

4. Грыжа портового узла Вторичные исходы

1. Конверсия в открытую холецистэктомию.
2. Общее пребывание в больнице.
3. Интраоперационные данные (длительность операции, интраоперационное кровотечение и ятрогенные повреждения)
4. Вернуться к работе.