Urgentní laparoskopická cholecystektomie s nízkotlakým pneumoperitoneem u pacientů s kardiopulmonálním rizikem: Fundus First Cholecystektomie VS Calot First Cholecystektomie.

1. ÚVOD Zavedení laparoskopie v léčbě cholitiázy dalo velký impuls k řešení tohoto onemocnění. Pokrok laparoskopické cholecystektomie se v posledních letech značně rozvinul, takže laparoskopická cholecystektomie je nejběžnější operací prováděnou v oblasti chirurgie gastrointestinálního traktu a téměř nahradila otevřenou cholecystektomii.[1] [2]

   Po zavedení laparoskopické cholecystektomie získali pacienti mnoho výhod oproti otevřené cholecystektomii jako malé operační rány s minimální pooperační bolestí a infekcí a tedy rychlým propuštěním z nemocnice. Dalšími výhodami jsou lepší kosmóza, dřívější obnovení orálního krmení a rychlé obnovení denní aktivity a práce. [3]

   I když laparoskopická cholecystektomie měla dosud mnoho výhod oproti otevřenému přístupu, po širokém použití laparoskopické cholecystektomie se objevily mnohé nevýhody jako vyšší výskyt poranění žlučovodů, který může dosáhnout 0,3-0,8 %, což se může zvýšit v akutních urgentních případech. To je vážný problém, který může způsobit úmrtnost pacientů. [4]Strasberg nám dal dosud nejlepší řešení a způsob, jak se vyhnout poranění žlučových cest. [5]. Další komplikace, kterým mohou pacienti čelit po laparoskopické cholecystektomii, jsou poranění orgánů; cévní poranění a obstrukční žloutenka z vynechaného kamene ve společném žlučovodu během operace. [6]

   Asi 30 % pacientů podstoupí laparoskopickou cholecystektomii starší pacienti s kardiopulmonálním rizikem [7]

   Insuflace Co2 do peritoneální dutiny má nepříznivé účinky na srdeční a dýchací systém a může zhoršit stav kardiopulmonálně rizikových pacientů. Pneumoperitoneum s CO2 způsobuje dlahování bránice, hyperkarbii s arytmiemi, kompresi hlavní břišní vaskulatury (Dolní dutá žíla a břišní aorta) a natažení peritoneální dutiny s následným parasympatickým podrážděním způsobujícím baradykardii.[8][9][10] [11][12].

   Poloha hlavy při laparoskopické cholecystektomii má dobrý vliv na plíce, ale nepříznivý vliv na srdce, protože snižuje žilní návrat a tím i srdeční výdej. Také poloha hlavy nahoře zvyšuje hladinu adrenalinu v krvi, což vede k vazokonstrikci krevních cév, což zvyšuje periferní odpor a snižuje srdeční výdej a zvyšuje zátěž myokardu.[13][14] [15]

   Žádné randomizované studie neporovnávaly první laparoskopickou cholecystektomii fundu s nízkotlakým pneumoperitoneem s první disekční cholecystektomií podle Calota u pacientů s kardiopulmonálním rizikem s urgentní laparoskopickou cholecystektomií.

   Cílem této studie bylo zhodnotit a porovnat výsledky urgentní LC s použitím buď fundus first přístupu nebo Calotova klasického přístupu u pacientů s kardiopulmonálním rizikem z hlediska morbidity a mortality.

2. CÍL PRÁCE Cílem této studie bylo zhodnotit a porovnat výsledky urgentní laparoskopické cholecystektomie pod nízkým tlakem Pneumoperitoneum s použitím fundus first přístupu a Calotova klasického přístupu u pacientů s kardiopulmonálním rizikem z hlediska morbidity a mortality.
3. Pacienti a metody Design studie: Prospektivní randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Místo studie: naše studie byla provedena na chirurgické pohotovostní jednotce našich fakultních nemocnic.

Studijní období: březen 2015 až březen 2018. Zdroj dat: Pacienti přijatí s klinickou diagnózou akutní cholecystitida, biliární kolika, mukokéla nebo pyokéla žlučníku u pacientů s kardiopulmonálními chorobami.

Velikost souboru: Celkem 470 pacientů s klinickou diagnózou akutní cholecystitida, biliární kolika, mukokéla nebo pyokéla žlučníku u pacientů s kardiopulmonálními chorobami.

Metoda odběru vzorků: jednoduchý náhodný vzorek s vyvážením Metoda výpočtu velikosti vzorku: Velikost vzorku vypočtena na 235 v každé skupině na základě rozdílu doby operace mezi konvenční a fondy první skupiny z předchozího článku s 80% silou studie a 95% intervalem spolehlivosti. Ref Cengiz, Y., Lund, M., Jänes, A. et al. Fundus nejprve jako standardní technika pro laparoskopickou cholecystektomii. Sci Rep 9, 18736 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-55401-6

Kritéria výběru pacientů:

A. Kritéria pro zařazení:

1. Věk: jakýkoli věk.
2. Pohlaví: Muž a netěhotná žena.
3. Pacienti s kardiopulmonálními chorobami.
4. Pacienti, kteří diagnostikují akutní cholecystitidu, nezlepšují se léčbou po dobu 48 hodin.
5. Pacienti s biliární kolikou, mukokélou žlučníku a pyokélou žlučníku.
6. Skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA): stupeň I, II, III.

Kritéria vyloučení:

1. stupeň ASA IV
2. Pacienti operaci odmítají.
3. Zdokumentované onemocnění jater.
4. Předchozí perkutánní cholecystostomie
5. Případy netolerovaly insuflaci CO2 od začátku.

Předoperační vyšetření: Všichni pacienti zařazení do studie podstoupili:

1. Plné klinické vyšetření: bolest v pravém podžebří vyzařovaná do pravého ramene, lokální vyšetření prokázalo bolestivost v pravém podžebří nebo masu a horečku.
2. Ultrasonografie: tlustá edematózní stěna žlučníku roztažený žlučník nebo kámen naražený v hrdle žlučníku.
3. Vyšetření krve: leukocytóza
4. Testy jaterních funkcí.
5. Rentgen hrudníku
6. EKG a srdeční echokardiografie.

Pacienti jsou rozděleni do 2 skupin:

Skupina A (n = 235): pacienti podstoupili laparoskopickou cholecystektomii s nízkotlakým pneumoperitoneem a úvodní cholecystektomii fundu s následnou disekcí Calotova trojúhelníku.

Skupina B (n=235): pacienti podstoupili od začátku laparoskopickou cholecystektomii s nízkotlakým pneumoperitoneem a první Calotovou cholecystektomii.

Snahy o snížení zkreslení ve studii:

1. Pro předsoudní zaujatost: Dobrý Definujte cíle. Riziko a výsledek. Vyberte pacienty na pravděpodobnostním vzorku s adekvátní velikostí vzorku. Definujte matoucí faktory a vyhněte se jim
2. Jak se vyhnout zkreslení během studie: Standardizovat reakce a řízení pacientů naslepo – Objektivní využití dat spíše než subjektivní – Dobrá manipulace s daty – Plán navržený pro předčasné ukončení
3. Jak se vyhnout zkreslení po zkoušce: Použita vhodná statistická analýza – dobrá a pečlivá interpretace – kontrola zmatků

Metody:

Pacientům byla podána celková anestezie. Byly zavedeny nasogastrické a močové katétry, aby se zajistilo, že žaludek a močový měchýř jsou prázdné. Periumbilikální incizí byla použita technika A Hasson a do břicha byl pod vidění zaveden trokar. Pneumoperitoneum bylo vytvořeno 8-10 mm Hg. Byla zavedena kamera a prohlédnuta břišní dutina. 10 mm trokar byl umístěn na úrovni epigastria 5 cm pod xiphoidním výběžkem. Třetí 5 mm trokar byl umístěn těsně pod pravý subkostální okraj. 4. trokar je zaveden na úrovni pupku v přední axilární linii.

První přístup k fundu počáteční přístup: zahájíme disekci pobřišnice na straně žlučníku a provedeme disekci incizí ve tvaru obráceného U v pobřišnici pokrývající bok a fundus žlučníku, poté se žlučník vypreparuje od žlučového lůžka. fundus žlučníku se snadno stáhne směrem k pravému rameni a začne se obnažovat a pitvat Calotův trojúhelník. tímto způsobem se pitva Calotova trojúhelníku stala velmi snadnou. Někdy nám k uchopení fundu pomohla aspirace obsahu žlučníku.

První pitva kalotského trojúhelníku: začali jsme pitvu hrdla žlučníku. Srůsty na omentu, tlustém střevě, dvanáctníku nebo žaludku jsou odstraněny tupou a diatermickou disekcí. Disekce pokračovala velmi blízko stěny žlučníku. Identifikace Calotova trojúhelníku nám pomohla rozpoznat anatomii. Cystický kanálek ​​a cystická arterie se vypreparují a odříznou a rozdělí. Poté se žlučník vyřízne z jater. Lůžko žlučníku bylo zkontrolováno na hemostázu, které bylo dosaženo koagulací. Z břicha byl vyjmut žlučník epigastrickým portem. Byla provedena irigace a odsávání lůžka a do žlučníkového lůžka je zaveden drén. Pod dohledem byly všechny porty odstraněny. Pupeční řez byl uzavřen ve vrstvách Vicrylem č. 1 a subkutikulární prolenem tři nula.

Výsledná opatření:

Primární výsledky

1. Mortalita (90denní mortalita a mortalita při maximálním sledování).
2. Pooperační komplikace: časné (krvácení, únik žluči, infekce rány) a pozdní komplikace (striktury žlučových cest)

4. Port site hernia Sekundární výsledky

1. Konverze na otevřenou cholecystektomii.
2. Celkový pobyt v nemocnici.
3. Intraoperační nálezy (délka operace, intraoperační krvácení a iatrogenní poranění)
4. Návrat do práce.