長期転帰を改善するための埋め込み型除細動器の埋め込み後の患者におけるガイドラインに基づく医学療法

ガイドライン指向の医学療法 (GDMT) と、駆出率が低下した心不全 (HFrEF) 集団でそれが提供する死亡率の利点は、複数の専門学会のガイドラインによって十分に確立されています。 GDMT は、アンジオテンシン変換酵素阻害薬 (ACEi) またはアンギオテンシン受容体遮断薬 (ARB)、ベータ遮断薬 (BB)、および鉱質コルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) による初期の医学療法を指し、HFrEF 患者の最大耐用量に調整します。 埋め込み型除細動器 (ICD) や心臓再同期療法 (CRT) などの心臓埋め込み型電子機器 (CIED) も、GDMT の実装後の HFrEF の管理の主力となっています。 ICD 療法は、SCD の一次予防と二次予防の両方において、HFrEF 患者にとって効果的で確立された治療法です。 カナダのガイドラインでは、虚血性または非虚血性心筋症 (NICM) および持続性駆出率 ≤ 30% の患者に対して、ICD 移植を推奨しています。疾患、血行再建術の少なくとも 3 か月後、および心筋梗塞 (MI) の少なくとも 40 日後。 これらのガイドラインは、左心室駆出率 (LVEF) が 31 ～ 35% の同じ集団に対しても ICD を考慮することを示唆しています。 CRT 装置療法は、ニューヨーク心臓協会 (NYHA) クラス II ～ III、または外来性 NYHA クラス IV の心不全症状を伴う洞調律の患者、LVEF ≤ 35%、左脚のため QRS 持続時間が 130 ミリ秒を超える患者での使用が適応となります。分岐ブロック (LBBB)。

ICD 移植前後の GDMT の使用と順守は非常に重要です。 移植前に GDMT を順守することで、生存率が向上する可能性があり、左心室駆出率 (LVEF) が十分に改善される可能性があるため、ICD の適応がなくなる可能性があります。 ただし、GDMT の順守は、多くの要因により、従来の臨床診療では評価が難しいことで有名です。 これらには、外来患者の処方箋の使用、処方箋の記入パターン/障壁、報告された患者の GDMT 順守、および薬局にリンクされたさまざまな電子カルテ/ドキュメントに関する情報が含まれます。 あるレトロスペクティブ研究では、患者の半数強 (61.1%) が ICD 移植前に GDMT 処方を満たしていたことが示されました。 さらに、GDMT を受けた患者と GMT を受けなかった患者は、併存疾患、LVEF、および NYHA クラスの心不全を調整した後、ICD 移植後の 1 年死亡率が低かった (11.1% 対 16.2%)。 ICD 移植前のベータ遮断薬の使用を評価するための処方請求データを評価する同様の研究では、ICD 移植前の 90 日間でベータ遮断薬によってカバーされた日数の中央値は 46 日でした。 これらの研究の結果から、ICD 移植前の GDMT の実装には改善の余地があることが明らかです。

ICD/CRT 移植後の GDMT の使用、遵守、および結果に関しては、文献で入手できるデータは非常に限られています。 ICD/CRT 移植後の HFrEF 患者における薬物療法の効果を示す最初の研究の 1 つは、HFrEF 薬物療法との併用療法に従って ICD/CRT 患者を層別化した後ろ向きコホート研究でした。 HFrEF 薬をまったく服用していないか、1 種類服用している患者はグループ 0/1、2 種類の HFrEF 薬（例：ACEi + BB）を服用している患者はグループ 2、3 つすべての HFrEF 薬（ACEi/ARB + BB + MRA）を服用している患者はグループに属していました。 3. 結果は、十分に治療されていない集団 (グループ 0 および 1) において、患者/年あたりの入院率が高いことを示しました (28% 対 12%、p = 0.001)。 また、多変量解析では、より優れた薬物療法を受けた患者 (グループ 2 および 3) は、心不全による入院が少なく、生存率が高かった (p < 0.001)。 入院と生存率の向上による利点に加えて、GDMT の補助的な最適化は、定量的な利点ももたらす可能性があります。 ある研究では、通常のインプラント後のケアと、専任の看護師および心臓専門医によるプロトコル主導の臨床ケアが比較されました。 プロトコル駆動型ケアは、LVEF、LV 内部拡張期直径、および最大運動能力の大幅な改善と関連していました。 興味深いことに、これらの改善は、デバイス関連の管理だけでなく、GDMT と心不全教育の付随する最適化によっても推進されているように見えました。 これらの有望な結果から明らかなように、LVEF、運動能力、および生存率の潜在的な改善がある可能性があるため、CIED および HFrEF 患者における GDMT の使用を評価して最適化することが最も重要です。

この提案された研究は、一次予防 ICD および CRT の患者を、LVEF の変化、心不全による入院、および心臓の ER への訪問などの結果を決定することを目的として、心不全ナース プラクティショナーと通常の臨床ケアを備えた専門クリニックに無作為に割り付けます。失敗。 したがって、これにより、HFrEF の ICD/CRT 患者が GDMT を最適化し、患者の転帰を改善し、この特定の患者集団に新しいガイドライン/推奨事項を実装するために、対象となる診療所が必要かどうかが決まります。