Retningslinje-rettet medicinsk terapi hos patienter efter implantation af implanterbare cardioverter-defibrillatorer for at forbedre langsigtede resultater

Retningslinje-styret medicinsk terapi (GDMT) og den dødelighedsfordel, det giver ved hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF) er veletableret af adskillige retningslinjer fra det professionelle samfund. GDMT refererer til indledende medicinsk behandling med angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACEi) eller angiotensin-receptorblokkere (ARB), betablokkere (BB) og mineralokortikoid receptorantagonister (MRA), der titreres til maksimalt tolererede doser for patienter med HFrEF. Hjerteimplanterbare elektroniske enheder (CIED'er) såsom den implanterbare cardioverter defibrillator (ICD) og cardiac resynchronization therapy (CRT) er også blevet en grundpille i håndteringen af ​​HFrEF efter implementering af GDMT. ICD-terapi er en effektiv og etableret behandling til HFrEF-patienter til både primær og sekundær forebyggelse af SCD. Canadiske retningslinjer anbefaler ICD-implantation til patienter med iskæmisk eller ikke-iskæmisk kardiomyopati (NICM) og persistent ejektionsfraktion ≤ 30 %, når persistent refererer til mindst 3 måneders optimal medicinsk behandling (OMT) hos alle patienter og hos patienter med iskæmisk hjerte sygdom, mindst 3 måneder efter revaskularisering og mindst 40 dage efter et myokardieinfarkt (MI). Disse retningslinjer foreslår også, at ICD'er også overvejes for den samme population med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) på 31-35 %. CRT-enhedsterapi er indiceret til brug hos patienter i sinusrytme med New York Heart Association (NYHA) klasse II-III eller ambulante NYHA klasse IV hjertesvigtssymptomer, en LVEF ≤ 35 % og QRS-varighed > 130 ms på grund af venstre bundt grenblok (LBBB).

Brug og overholdelse af GDMT før og efter ICD-implantation er af afgørende betydning. Overholdelse af GDMT før implantation har potentiale til at forbedre overlevelse og kan endda forbedre venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) nok til, at en ICD ikke længere er indiceret. Imidlertid er overholdelse af GDMT notorisk vanskelig at vurdere i konventionel klinisk praksis på grund af en lang række faktorer. Disse omfatter oplysninger om ambulant brug af recepter, receptudfyldningsmønster/barrierer, rapporteret patientoverholdelse af GDMT og diverse elektroniske sundhedsjournaler/dokumentation knyttet til apoteker for at nævne nogle få. I en retrospektiv undersøgelse blev det påvist, at lidt over halvdelen (61,1%) af patienterne udfyldte enhver GDMT-recept før ICD-implantation. Desuden havde patienter, der modtog GDMT versus dem, der ikke modtog GMT, en lavere 1-års dødelighed efter ICD-implantation (11,1 % mod 16,2 %) efter justeringer for komorbiditeter, LVEF og NYHA klasse hjertesvigt. I en lignende undersøgelse, der vurderede receptkravsdata til vurdering af brug af betablokker før ICD-implantation, var det gennemsnitlige antal dage dækket af en betablokker i de 90 dage før ICD-implantation 46 dage. Fra resultaterne af disse undersøgelser er det klart, at der er plads til forbedringer for implementering af GDMT forud for ICD-implantation.

Med hensyn til brug, overholdelse og resultater af GDMT efter ICD/CRT-implantation er der meget begrænsede data tilgængelige i litteraturen. Et af de første studier, der viste effekten af ​​medicinsk terapi hos HFrEF-patienter efter ICD/CRT-implantation, var et retrospektivt kohortestudie, der stratificerede ICD/CRT-patienter i henhold til kombinationsbehandling med HFrEF medicinsk terapi; patienter på ingen eller én HFrEF-medicin var i gruppe 0/1, patienter på to HFrEF-medicin (eks.: ACEi + BB) var i gruppe 2, og patienter på alle tre HFrEF-medicin (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) var i gruppe 3. Resultaterne viste en højere indlæggelsesrate pr. patient/år i den underbehandlede population (gruppe 0 og 1) (28 % vs. 12 %, p = 0,001). Også i multivariat analyse havde patienter behandlet med bedre medicinsk terapi (gruppe 2 og 3) færre indlæggelser på grund af hjertesvigt og bedre overlevelse (p < 0,001). Ud over fordele ved indlæggelser og bedre overlevelse, kan supplerende optimering af GDMT også resultere i kvantitative fordele. En undersøgelse sammenlignede sædvanlig post-implantatpleje blev sammenlignet med protokol-drevet klinisk pleje med en dedikeret sygeplejerske og kardiolog. Protokoldrevet pleje var forbundet med signifikante forbedringer i LVEF, LV indre diastolisk diameter og forbedringer i maksimal træningskapacitet. Interessant nok syntes disse forbedringer ikke kun at være drevet af enhedsrelateret styring, men også af samtidig optimering af GDMT og hjertesvigtsundervisning. Som det fremgår af disse lovende resultater, er det af yderste vigtighed at vurdere og optimere brugen af ​​GDMT hos patienter med CIED'er og HFrEF, da der kan være potentielle forbedringer i LVEF, træningskapacitet og overlevelse.

Denne foreslåede undersøgelse vil randomisere patienter med primær forebyggende ICD'er og CRT til en specialiseret klinik med en hjertesvigtsygeplejerske versus sædvanlig klinisk pleje, med det mål at bestemme resultater såsom ændringer i LVEF'er, hjertesvigt hospitalsindlæggelser og besøg på skadestuen for hjerte fiasko. Dette ville følgelig afgøre, om der er behov for målrettede klinikker for ICD/CRT-patienter med HFrEF for at optimere GDMT, forbedre patientresultater og dermed implementere nye retningslinjer/anbefalinger for denne specifikke patientpopulation.