Terapia medica orientata alle linee guida nei pazienti dopo l'impianto di defibrillatori cardioverter impiantabili per migliorare i risultati a lungo termine

La terapia medica orientata alle linee guida (GDMT) e il beneficio in termini di mortalità che fornisce nella popolazione con scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) sono ben stabiliti da molteplici linee guida della società professionale. GDMT si riferisce alla terapia medica iniziale con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEi) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB), beta-bloccanti (BB) e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) titolando alle dosi massime tollerate per i pazienti con HFrEF. Anche i dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (CIED) come il defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sono diventati un pilastro nella gestione dell'HFrEF dopo l'implementazione della GDMT. La terapia ICD è un trattamento efficace e consolidato per i pazienti con HFrEF sia per la prevenzione primaria che secondaria della SCD. Le linee guida canadesi raccomandano l'impianto di ICD per i pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica (NICM) e frazione di eiezione persistente ≤ 30%, quando persistente si riferisce ad almeno 3 mesi di terapia medica ottimale (OMT) in tutti i pazienti e, nei pazienti con cuore ischemico malattia, almeno 3 mesi dopo la rivascolarizzazione e almeno 40 giorni dopo un infarto miocardico (MI). Queste linee guida suggeriscono anche che gli ICD siano considerati anche per la stessa popolazione con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 31-35%. La terapia con dispositivo CRT è indicata per l'uso in pazienti in ritmo sinusale con sintomi di insufficienza cardiaca di classe II-III New York Heart Association (NYHA) o di insufficienza cardiaca di classe IV NYHA ambulatoriale, LVEF ≤ 35% e durata del QRS > 130 ms a causa del fascio sinistro blocco di diramazione (LBBB).

L'uso e l'aderenza alla GDMT prima e dopo l'impianto di ICD è di fondamentale importanza. L'aderenza alla GDMT prima dell'impianto ha il potenziale per migliorare la sopravvivenza e può anche migliorare la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) abbastanza da rendere non più indicato un ICD. Tuttavia, l'adesione alla GDMT è notoriamente difficile da valutare nella pratica clinica convenzionale a causa di una moltitudine di fattori. Questi includono informazioni sull'uso di prescrizioni ambulatoriali, schemi/barriere per la compilazione delle prescrizioni, adesione segnalata del paziente al GDMT e varie cartelle cliniche/documentazioni elettroniche collegate alle farmacie per citarne alcune. In uno studio retrospettivo, è stato dimostrato che poco più della metà (61,1%) dei pazienti ha ricevuto una prescrizione di GDMT prima dell'impianto di ICD. Inoltre, i pazienti che ricevevano GDMT rispetto a quelli che non ricevevano GMT avevano un tasso di mortalità a 1 anno inferiore dopo l'impianto di ICD (11,1% vs 16,2%) dopo aggiustamenti per comorbidità, LVEF e insufficienza cardiaca di classe NYHA. In uno studio simile che valutava i dati relativi alle prescrizioni per valutare l'uso di beta-bloccanti prima dell'impianto di ICD, il numero mediano di giorni coperti da un beta-bloccante nei 90 giorni precedenti l'impianto di ICD era di 46 giorni. Dai risultati di questi studi, è chiaro che c'è margine di miglioramento per l'implementazione della GDMT prima dell'impianto dell'ICD.

Per quanto riguarda l'uso, l'aderenza e i risultati della GDMT dopo l'impianto di ICD/CRT, in letteratura sono disponibili dati molto limitati. Uno dei primi studi a mostrare l'effetto della terapia medica nei pazienti con HFrEF dopo l'impianto di ICD/CRT è stato uno studio di coorte retrospettivo che ha stratificato i pazienti con ICD/CRT in base al trattamento combinato con la terapia medica con HFrEF; i pazienti che non assumevano nessuno o un farmaco per HFrEF erano nel gruppo 0/1, i pazienti che assumevano due farmaci per HFrEF (es: ACEi + BB) erano nel gruppo 2 e i pazienti che assumevano tutti e tre i farmaci per HFrEF (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) erano nel gruppo 3. I risultati hanno mostrato un più alto tasso di ospedalizzazione per paziente/anno nella popolazione sottotrattata (gruppo 0 e 1) (28% vs 12%, p = 0,001). Inoltre, nell'analisi multivariata, i pazienti trattati con una migliore terapia medica (gruppi 2 e 3) hanno avuto meno ricoveri per scompenso cardiaco e una migliore sopravvivenza (p < 0,001). Oltre ai vantaggi con i ricoveri e una migliore sopravvivenza, l'ottimizzazione aggiuntiva della GDMT può comportare anche vantaggi quantitativi. Uno studio ha confrontato la normale cura post-impianto è stata confrontata con l'assistenza clinica guidata dal protocollo con un infermiere e un cardiologo dedicati. L'assistenza guidata dal protocollo è stata associata a miglioramenti significativi della LVEF, del diametro diastolico interno del ventricolo sinistro e del miglioramento della massima capacità di esercizio. È interessante notare che questi miglioramenti sembravano essere guidati non solo dalla gestione correlata al dispositivo, ma anche dall'ottimizzazione concomitante della GDMT e dall'educazione allo scompenso cardiaco. Come evidenziato da questi risultati promettenti, è della massima importanza valutare e ottimizzare l'uso della GDMT nei pazienti con CIED e HFrEF, poiché possono esserci potenziali miglioramenti nella LVEF, nella capacità di esercizio e nella sopravvivenza.

Questo studio proposto randomizzerebbe i pazienti con ICD e CRT di prevenzione primaria in una clinica specializzata con un infermiere specializzato in insufficienza cardiaca rispetto alle cure cliniche abituali, con l'obiettivo di determinare risultati come cambiamento di LVEF, ricoveri per insufficienza cardiaca e visite al pronto soccorso per cuore fallimento. Di conseguenza, ciò determinerebbe se sono necessarie cliniche mirate per i pazienti ICD/CRT con scompenso cardiaco per ottimizzare la GDMT, migliorare i risultati dei pazienti e quindi implementare nuove linee guida/raccomandazioni per questa specifica popolazione di pazienti.