Thérapie médicale dirigée par des lignes directrices chez les patients après l'implantation de défibrillateurs automatiques implantables pour améliorer les résultats à long terme

La thérapie médicale dirigée par des lignes directrices (GDMT) et le bénéfice de mortalité qu'elle procure dans la population d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) sont bien établis par plusieurs lignes directrices de sociétés professionnelles. GDMT fait référence à un traitement médical initial avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEi) ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA), des bêta-bloquants (BB) et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) titrant aux doses maximales tolérées pour les patients atteints d'HFrEF. Les dispositifs électroniques cardiaques implantables (CIED) tels que le défibrillateur automatique implantable (ICD) et la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) sont également devenus un pilier dans la gestion de HFrEF après la mise en œuvre de GDMT. La thérapie ICD est un traitement efficace et établi pour les patients atteints d'HFrEF pour la prévention primaire et secondaire de la drépanocytose. Les lignes directrices canadiennes recommandent l'implantation d'un DCI chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique ou non ischémique (NICM) et d'une fraction d'éjection persistante ≤ 30 %, lorsque la persistance fait référence à au moins 3 mois de traitement médical optimal (OMT) chez tous les patients et, chez les patients atteints de cœur ischémique. maladie, au moins 3 mois après la revascularisation et au moins 40 jours après un infarctus du myocarde (IM). Ces lignes directrices suggèrent également que les DAI soient également envisagés pour la même population avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 31 à 35 %. La thérapie par dispositif CRT est indiquée pour une utilisation chez les patients en rythme sinusal présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque de classe II-III de la New York Heart Association (NYHA) ou ambulatoires de classe NYHA IV, une FEVG ≤ 35 % et une durée QRS > 130 ms en raison du faisceau gauche bloc de branche (LBBB).

L'utilisation et le respect du GDMT avant et après l'implantation du DAI sont d'une importance cruciale. L'adhésion au GDMT avant l'implantation a le potentiel d'améliorer la survie et peut même améliorer suffisamment la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) pour qu'un DCI ne soit plus indiqué. Cependant, l'adhésion au GDMT est notoirement difficile à évaluer dans la pratique clinique conventionnelle en raison d'une multitude de facteurs. Il s'agit notamment d'informations sur l'utilisation des ordonnances ambulatoires, les schémas/obstacles d'exécution des ordonnances, l'adhésion déclarée des patients au GDMT et divers dossiers/documents de santé électroniques liés aux pharmacies, pour n'en nommer que quelques-uns. Dans une étude rétrospective, il a été démontré qu'un peu plus de la moitié (61,1 %) des patients remplissaient une ordonnance de GDMT avant l'implantation d'un DAI. De plus, les patients recevant du GDMT par rapport à ceux qui n'en recevaient pas avaient un taux de mortalité inférieur à 1 an après l'implantation d'un DCI (11,1 % contre 16,2 %) après ajustements pour les comorbidités, la FEVG et l'insuffisance cardiaque de classe NYHA. Dans une étude similaire évaluant les données sur les réclamations d'ordonnances pour évaluer l'utilisation de bêta-bloquants avant l'implantation d'un DAI, le nombre médian de jours couverts par un bêta-bloquant dans les 90 jours précédant l'implantation d'un DAI était de 46 jours. D'après les résultats de ces études, il est clair qu'il y a place à l'amélioration pour la mise en œuvre du GDMT avant l'implantation du DCI.

En ce qui concerne l'utilisation, l'observance et les résultats du GDMT après l'implantation d'un DAI/CRT, les données disponibles dans la littérature sont très limitées. L'une des premières études à montrer l'effet d'un traitement médical chez les patients HFrEF après l'implantation d'un DAI/CRT était une étude de cohorte rétrospective qui a stratifié les patients DAI/CRT selon le traitement combiné avec le traitement médical HFrEF ; les patients sur aucun ou un médicament HFrEF étaient dans le groupe 0/1, les patients sur deux médicaments HFrEF (ex : ACEi + BB) étaient dans le groupe 2, et les patients sur les trois médicaments HFrEF (ACEi/ARB + ​​BB + ARM) étaient dans le groupe 3. Les résultats ont montré un taux d'hospitalisation par patient/an plus élevé dans la population sous-traitée (groupes 0 et 1) (28 % contre 12 %, p = 0,001). De plus, en analyse multivariée, les patients traités avec une meilleure thérapie médicale (groupes 2 et 3) avaient moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une meilleure survie (p < 0,001). Outre les avantages liés aux hospitalisations et à une meilleure survie, l'optimisation complémentaire du GDMT peut également entraîner des avantages quantitatifs. Une étude a comparé les soins post-implantaires habituels à des soins cliniques basés sur un protocole avec une infirmière et un cardiologue dédiés. Les soins axés sur le protocole étaient associés à des améliorations significatives de la FEVG, du diamètre diastolique interne du VG et à des améliorations de la capacité d'exercice maximale. Fait intéressant, ces améliorations semblaient être motivées non seulement par la gestion liée au dispositif, mais également par l'optimisation concomitante du GDMT et de l'éducation à l'insuffisance cardiaque. Comme en témoignent ces résultats prometteurs, il est de la plus haute importance d'évaluer et d'optimiser l'utilisation du GDMT chez les patients atteints de CIED et de HFrEF, car il peut y avoir des améliorations potentielles de la FEVG, de la capacité d'exercice et de la survie.

Cette étude proposée randomiserait les patients avec des DCI et des CRT de prévention primaire dans une clinique spécialisée avec une infirmière praticienne en insuffisance cardiaque par rapport aux soins cliniques habituels, dans le but de déterminer les résultats tels que les changements dans les FEVG, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les visites aux urgences pour des problèmes cardiaques. échec. Par conséquent, cela déterminerait si des cliniques ciblées sont nécessaires pour les patients ICD/CRT avec HFrEF afin d'optimiser le GDMT, d'améliorer les résultats des patients et ainsi de mettre en œuvre de nouvelles lignes directrices/recommandations pour cette population de patients spécifique.