Retningslinjerettet medisinsk terapi hos pasienter etter implantasjon av implanterbare cardioverter-defibrillatorer for å forbedre langsiktige resultater

Retningslinje-rettet medisinsk terapi (GDMT) og dødelighetsfordelen det gir ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF)-populasjonen er godt etablert av flere retningslinjer fra fagmiljøet. GDMT refererer til initial medisinsk behandling med angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEi) eller angiotensinreseptorblokkere (ARB), betablokkere (BB) og mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA) som titrerer til maksimalt tolererte doser for pasienter med HFrEF. Hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED-er) som den implanterbare cardioverter-defibrillatoren (ICD) og hjerteresynkroniseringsterapi (CRT) har også blitt en bærebjelke i håndteringen av HFrEF etter implementering av GDMT. ICD-terapi er en effektiv og etablert behandling for HFrEF-pasienter for både primær og sekundær forebygging av SCD. Kanadiske retningslinjer anbefaler ICD-implantasjon for pasienter med iskemisk eller ikke-iskemisk kardiomyopati (NICM) og vedvarende ejeksjonsfraksjon ≤ 30 %, når vedvarende refererer til minst 3 måneder med optimal medisinsk behandling (OMT) hos alle pasienter og hos pasienter med iskemisk hjerte sykdom, minst 3 måneder etter revaskularisering og minst 40 dager etter et hjerteinfarkt (MI). Disse retningslinjene foreslår også at ICDer vurderes for samme populasjon med en venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) på 31-35 % også. CRT-enhetsterapi er indisert for bruk hos pasienter i sinusrytme med New York Heart Association (NYHA) klasse II-III, eller ambulerende NYHA klasse IV hjertesviktsymptomer, en LVEF ≤ 35 % og QRS-varighet > 130 ms på grunn av venstre bunt grenblokk (LBBB).

Bruk og overholdelse av GDMT før og etter ICD-implantasjon er av avgjørende betydning. Overholdelse av GDMT før implantasjon har potensial til å forbedre overlevelsen og kan til og med forbedre venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) nok til at en ICD ikke lenger er indisert. Imidlertid er overholdelse av GDMT notorisk vanskelig å vurdere i konvensjonell klinisk praksis på grunn av en rekke faktorer. Disse inkluderer informasjon om poliklinisk reseptbruk, reseptfyllingsmønster/barrierer, rapportert pasienttilslutning til GDMT, og diverse elektroniske helsejournaler/dokumentasjon knyttet til apotek for å nevne noe. I en retrospektiv studie ble det påvist at litt over halvparten (61,1 %) av pasientene fylte ut enhver GDMT-resept før ICD-implantasjon. Videre hadde pasienter som fikk GDMT versus de som ikke fikk GMT en lavere 1 års dødelighet etter ICD-implantasjon (11,1 % vs 16,2 %) etter justeringer for komorbiditeter, LVEF og NYHA-klasse hjertesvikt. I en lignende studie som vurderte reseptdata for å vurdere bruk av betablokker før ICD-implantasjon, var median antall dager dekket av en betablokker i de 90 dagene før ICD-implantasjon 46 dager. Fra resultatene av disse studiene er det klart at det er rom for forbedring for implementering av GDMT før ICD-implantasjon.

Når det gjelder bruk, etterlevelse og resultater av GDMT etter ICD/CRT-implantasjon, er det svært begrensede data tilgjengelig i litteraturen. En av de første studiene som viste effekten av medisinsk terapi hos HFrEF-pasienter etter ICD/CRT-implantasjon var en retrospektiv kohortstudie som stratifiserte ICD/CRT-pasienter i henhold til kombinasjonsbehandling med HFrEF medisinsk terapi; pasienter på ingen eller én HFrEF-medisiner var i gruppe 0/1, pasienter på to HFrEF-medisiner (eks.: ACEi + BB) var i gruppe 2, og pasienter på alle tre HFrEF-medisiner (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) var i gruppe 3. Resultatene viste en høyere sykehusinnleggelsesrate per pasient/år i den underbehandlede populasjonen (gruppe 0 og 1) (28 % vs 12 %, p = 0,001). I multivariat analyse hadde pasienter behandlet med bedre medisinsk terapi (gruppe 2 og 3) færre sykehusinnleggelser for hjertesvikt og bedre overlevelse (p < 0,001). I tillegg til fordeler med sykehusinnleggelser og bedre overlevelse, kan tilleggsoptimalisering av GDMT også gi kvantitative fordeler. En studie sammenlignet vanlig post-implantatbehandling ble sammenlignet med protokolldrevet klinisk behandling med en dedikert sykepleier og kardiolog. Protokolldrevet omsorg var assosiert med betydelige forbedringer i LVEF, LV indre diastolisk diameter og forbedringer i maksimal treningskapasitet. Interessant nok så det ut til at disse forbedringene ikke bare var drevet av enhetsrelatert administrasjon, men også av samtidig optimalisering av GDMT og hjertesviktopplæring. Som det fremgår av disse lovende resultatene, er det av største betydning å vurdere og optimalisere bruken av GDMT hos pasienter med CIED og HFrEF, da det kan være potensielle forbedringer i LVEF, treningskapasitet og overlevelse.

Denne foreslåtte studien vil randomisere pasienter med primærforebyggende ICDer og CRT til en spesialisert klinikk med en hjertesviktsykepleier kontra vanlig klinisk behandling, med mål om å bestemme utfall som endring i LVEF, hjertesvikt sykehusinnleggelser og besøk til akuttmottaket for hjerte. feil. Følgelig vil dette avgjøre om målrettede klinikker er nødvendig for ICD/CRT-pasienter med HFrEF for å optimalisere GDMT, forbedre pasientresultater og dermed implementere nye retningslinjer/anbefalinger for denne spesifikke pasientpopulasjonen.