장기 결과를 개선하기 위한 이식형 제세동기 이식 후 환자의 지침에 따른 의료 요법

GDMT(Guideline-directed medical therapy) 및 박출률이 감소된 심부전(HFrEF) 인구에서 제공하는 사망 혜택은 여러 전문 학회 지침에 의해 잘 확립되어 있습니다. GDMT는 HFrEF 환자를 위한 최대 내약 용량으로 적정하는 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEi) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 베타 차단제(BB) 및 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 사용한 초기 의료 요법을 말합니다. 이식형 제세동기(ICD) 및 심장 재동기화 요법(CRT)과 같은 심장 이식형 전자 장치(CIED)도 GDMT 구현 후 HFrEF 관리의 주류가 되었습니다. ICD 요법은 SCD의 1차 및 2차 예방 모두를 위한 HFrEF 환자를 위한 효과적이고 확립된 치료법입니다. 캐나다 가이드라인은 허혈성 또는 비허혈성 심근병증(NICM) 및 지속성 박출률이 30% 이하인 환자에게 ICD 이식을 권장합니다. 심근경색(MI) 후 최소 40일 및 재관류술 후 최소 3개월. 이 가이드라인은 또한 좌심실 박출률(LVEF)이 31~35%인 동일한 모집단에 대해서도 ICD를 고려할 것을 제안합니다. CRT 장치 요법은 NYHA(New York Heart Association) 클래스 II-III 또는 이동성 NYHA 클래스 IV 심부전 증상이 있는 동리듬, LVEF ≤ 35% 및 왼쪽 번들로 인해 QRS 지속 시간 > 130ms인 환자에게 사용하도록 표시됩니다. 분기 블록(LBBB).

ICD 이식 전후에 GDMT를 사용하고 준수하는 것이 매우 중요합니다. 이식 전에 GDMT를 준수하면 생존율이 향상되고 좌심실 박출률(LVEF)이 향상되어 ICD가 더 이상 필요하지 않을 수 있습니다. 그러나 GDMT 준수 여부는 다양한 요인으로 인해 기존의 임상 실습에서 평가하기 어려운 것으로 악명이 높습니다. 여기에는 외래 처방 사용, 처방 작성 패턴/장벽, GDMT에 대한 보고된 환자 준수, 약국과 연결된 다양한 전자 건강 기록/문서에 대한 정보가 포함됩니다. 한 후향적 연구에서 환자의 절반 이상(61.1%)이 ICD 이식 전에 GDMT 처방을 받았다는 것이 입증되었습니다. 또한 GDMT를 받은 환자는 GMT를 받지 않은 환자에 비해 ICD 이식 후 1년 사망률(11.1% 대 16.2%)이 합병증, LVEF 및 NYHA 등급 심부전에 대한 조정 후 더 낮았습니다. ICD 이식 전 베타 차단제 사용을 평가하기 위해 처방 청구 데이터를 평가한 유사한 연구에서 ICD 이식 전 90일 동안 베타 차단제가 적용되는 평균 일수는 46일이었습니다. 이러한 연구 결과에서 ICD 이식 전에 GDMT를 구현하기 위한 개선의 여지가 있음이 분명합니다.

ICD/CRT 이식 후 GDMT의 사용, 준수 및 결과와 관련하여 문헌에서 사용할 수 있는 데이터는 매우 제한적입니다. ICD/CRT 이식 후 HFrEF 환자에서 약물 요법의 효과를 보여주는 첫 번째 연구 중 하나는 HFrEF 약물 요법과의 병용 치료에 따라 ICD/CRT 환자를 계층화한 후향적 코호트 연구였습니다. HFrEF 약물을 전혀 사용하지 않거나 하나를 사용하는 환자는 그룹 0/1에 속했고, 두 가지 HFrEF 약물(예: ACEi + BB)을 사용하는 환자는 그룹 2에 속했으며, 세 가지 HFrEF 약물(ACEi/ARB + ​​BB + MRA)을 모두 사용하는 환자는 그룹에 속했습니다. 3. 결과는 과소치료 집단(그룹 0 및 1)에서 연간 환자당 입원율이 더 높은 것으로 나타났습니다(28% 대 12%, p = 0.001). 또한 다변량 분석에서 더 나은 약물 치료를 받은 환자(그룹 2 및 3)는 심부전으로 인한 입원이 적고 생존율이 더 높았습니다(p < 0.001). 입원 및 더 나은 생존의 이점 외에도 GDMT의 보조 최적화는 정량적 이점도 가져올 수 있습니다. 일반적인 이식 후 관리를 비교한 한 연구는 전담 간호사 및 심장 전문의와 함께 프로토콜 기반 임상 치료를 비교했습니다. 프로토콜 기반 관리는 LVEF, LV 내부 이완기 직경 및 최대 운동 능력의 상당한 개선과 관련이 있습니다. 흥미롭게도 이러한 개선은 장치 관련 관리뿐만 아니라 GDMT 및 심부전 교육의 동시 최적화에 의해 주도되는 것으로 나타났습니다. 이러한 유망한 결과에서 알 수 있듯이 CIED 및 HFrEF 환자에서 GDMT 사용을 평가하고 최적화하는 것이 LVEF, 운동 능력 및 생존에 잠재적인 개선이 있을 수 있기 때문에 가장 중요합니다.

이 제안된 연구는 LVEF의 변화, 심부전 입원, 심장병 응급실 방문과 같은 결과를 결정하기 위해 1차 예방 ICD 및 CRT 환자를 심부전 간호사가 있는 전문 클리닉과 일반적인 임상 치료로 무작위 배정합니다. 실패. 결과적으로 이것은 GDMT를 최적화하고 환자 결과를 개선하여 이 특정 환자 집단에 대한 새로운 지침/권장 사항을 구현하기 위해 HFrEF가 있는 ICD/CRT 환자에게 표적 클리닉이 필요한지 여부를 결정할 것입니다.