Leitlinienorientierte medizinische Therapie bei Patienten nach Implantation von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren zur Verbesserung der Langzeitergebnisse

Die leitliniengesteuerte medizinische Therapie (GDMT) und der damit verbundene Mortalitätsvorteil bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind durch mehrere Leitlinien von Fachgesellschaften gut etabliert. GDMT bezieht sich auf eine anfängliche medizinische Therapie mit Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB), Betablockern (BB) und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA), die bei Patienten mit HFrEF auf die maximal verträgliche Dosis titriert werden. Herzimplantierbare elektronische Geräte (CIEDs) wie der implantierbare Kardioverter-Defibrillator (ICD) und die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) sind nach der Einführung von GDMT ebenfalls zu einer Hauptstütze in der Behandlung von HFrEF geworden. Die ICD-Therapie ist eine wirksame und etablierte Behandlung für HFrEF-Patienten sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention von SCD. Kanadische Richtlinien empfehlen die ICD-Implantation für Patienten mit ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathie (NICM) und einer persistierenden Ejektionsfraktion ≤ 30 %, wobei „persistierend“ sich auf mindestens 3 Monate optimaler medizinischer Therapie (OMT) bei allen Patienten und bei Patienten mit ischämischem Herz bezieht Krankheit, mindestens 3 Monate nach Revaskularisation und mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt (MI). Diese Richtlinien schlagen auch vor, dass ICDs auch für die gleiche Population mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 31-35 % in Betracht gezogen werden. Die Therapie mit CRT-Geräten ist zur Anwendung bei Patienten mit Sinusrhythmus mit New York Heart Association (NYHA)-Klassen II-III oder ambulanten NYHA-Klassen-IV-Herzinsuffizienzsymptomen, einer LVEF ≤ 35 % und einer QRS-Dauer > 130 ms aufgrund des linken Bündels indiziert Filialblock (LBBB).

Die Verwendung und Einhaltung der GDMT vor und nach der ICD-Implantation ist von entscheidender Bedeutung. Die Einhaltung der GDMT vor der Implantation hat das Potenzial, das Überleben zu verbessern und kann sogar die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) so weit verbessern, dass ein ICD möglicherweise nicht mehr indiziert ist. Die Einhaltung der GDMT ist jedoch in der konventionellen klinischen Praxis aufgrund einer Vielzahl von Faktoren notorisch schwer zu beurteilen. Dazu gehören Informationen über die ambulante Verwendung von Rezepten, Muster/Barrieren beim Ausfüllen von Rezepten, die gemeldete Einhaltung der GDMT durch Patienten und verschiedene elektronische Patientenakten/Dokumentationen in Verbindung mit Apotheken, um nur einige zu nennen. In einer retrospektiven Studie wurde gezeigt, dass etwas mehr als die Hälfte (61,1 %) der Patienten ein GDMT-Rezept vor der ICD-Implantation eingelöst haben. Darüber hinaus hatten Patienten, die GDMT erhielten, im Vergleich zu Patienten, die keine GMT erhielten, eine niedrigere 1-Jahres-Sterblichkeitsrate nach ICD-Implantation (11,1 % vs. 16,2 %) nach Anpassungen für Komorbiditäten, LVEF und Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse. In einer ähnlichen Studie, in der Verschreibungsdaten zur Beurteilung der Verwendung von Betablockern vor der ICD-Implantation ausgewertet wurden, betrug die mediane Anzahl der Tage, die von einem Betablocker in den 90 Tagen vor der ICD-Implantation abgedeckt wurden, 46 Tage. Aus den Ergebnissen dieser Studien geht klar hervor, dass es Raum für Verbesserungen bei der Implementierung von GDMT vor der ICD-Implantation gibt.

In Bezug auf die Verwendung, Adhärenz und Ergebnisse von GDMT nach ICD/CRT-Implantation sind in der Literatur nur sehr begrenzte Daten verfügbar. Eine der ersten Studien, die die Wirkung einer medikamentösen Therapie bei HFrEF-Patienten nach ICD/CRT-Implantation zeigte, war eine retrospektive Kohortenstudie, die ICD/CRT-Patienten nach Kombinationsbehandlung mit medikamentöser HFrEF-Therapie stratifizierte; Patienten ohne oder mit einem HFrEF-Medikament waren in Gruppe 0/1, Patienten mit zwei HFrEF-Medikamenten (z. B. ACEi + BB) waren in Gruppe 2 und Patienten mit allen drei HFrEF-Medikamenten (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) waren in Gruppe 3. Die Ergebnisse zeigten eine höhere Hospitalisierungsrate pro Patient/Jahr in der unterbehandelten Population (Gruppe 0 und 1) (28 % vs. 12 %, p = 0,001). In der multivariaten Analyse hatten Patienten, die mit einer besseren medizinischen Therapie behandelt wurden (Gruppen 2 und 3), weniger Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz und ein besseres Überleben (p < 0,001). Neben Vorteilen bei Krankenhauseinweisungen und besserem Überleben kann eine begleitende Optimierung der GDMT auch zu quantitativen Vorteilen führen. Eine Studie verglich die übliche postimplantäre Versorgung mit einer protokollgesteuerten klinischen Versorgung mit einer engagierten Krankenschwester und einem Kardiologen. Die protokollgesteuerte Versorgung war mit signifikanten Verbesserungen der LVEF, des inneren diastolischen Durchmessers des LV und Verbesserungen der maximalen Belastungskapazität verbunden. Interessanterweise schienen diese Verbesserungen nicht nur durch das gerätebezogene Management vorangetrieben zu werden, sondern auch durch die gleichzeitige Optimierung von GDMT und Herzinsuffizienzschulung. Wie diese vielversprechenden Ergebnisse belegen, ist es von größter Bedeutung, den Einsatz von GDMT bei Patienten mit CIEDs und HFrEF zu bewerten und zu optimieren, da es potenzielle Verbesserungen bei LVEF, körperlicher Leistungsfähigkeit und Überleben geben kann.

Diese vorgeschlagene Studie würde Patienten mit Primärpräventions-ICDs und CRT in eine spezialisierte Klinik mit einer Herzinsuffizienz-Krankenschwester im Vergleich zur üblichen klinischen Versorgung randomisieren, mit dem Ziel, Ergebnisse wie Änderungen der LVEFs, Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz und Besuche in der Notaufnahme für das Herz zu bestimmen Fehler. Folglich würde dies bestimmen, ob gezielte Kliniken für ICD/CRT-Patienten mit HFrEF benötigt werden, um die GDMT zu optimieren, die Patientenergebnisse zu verbessern und somit neue Richtlinien/Empfehlungen für diese spezifische Patientenpopulation umzusetzen.