Медикаментозная терапия пациентов после имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями для улучшения долгосрочных результатов

Медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями (GDMT) и снижение смертности, которое она обеспечивает при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF), хорошо зарекомендовали себя в нескольких руководствах профессионального общества. GDMT относится к начальной медикаментозной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ACEi) или блокаторами рецепторов ангиотензина (ARB), бета-блокаторами (BB) и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (MRA) в максимально переносимых дозах для пациентов с HFrEF. Сердечные имплантируемые электронные устройства (CIED), такие как имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) и сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT), также стали основой лечения СНнФВ после внедрения GDMT. Терапия ИКД является эффективным и общепризнанным методом лечения пациентов с СНнФВ как для первичной, так и для вторичной профилактики ВСС. Канадские руководства рекомендуют имплантацию ИКД пациентам с ишемической или неишемической кардиомиопатией (NICM) и персистирующей фракцией выброса ≤ 30%, когда персистирование означает не менее 3 месяцев оптимальной медикаментозной терапии (OMT) у всех пациентов и у пациентов с ишемической болезнью сердца. заболевания, не менее чем через 3 месяца после реваскуляризации и не менее чем через 40 дней после инфаркта миокарда (ИМ). Эти рекомендации также предполагают, что ИКД следует рассматривать для той же популяции с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 31–35%. Терапия устройством CRT показана для использования у пациентов с синусовым ритмом, классом II-III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или амбулаторными симптомами сердечной недостаточности класса IV по NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35% и продолжительностью QRS > 130 мс из-за левой ножки пучка Гиса. блокада ветвей (БЛНПГ).

Использование и соблюдение GDMT до и после имплантации ИКД имеет решающее значение. Приверженность к ГДМТ до имплантации может улучшить выживаемость и может даже улучшить фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) настолько, что ИКД больше не будет показан. Однако, как известно, приверженность к GDMT трудно оценить в обычной клинической практике из-за множества факторов. К ним относятся информация об использовании амбулаторных рецептов, шаблоны / барьеры для заполнения рецептов, сообщения о приверженности пациентов GDMT, а также различные электронные медицинские записи / документация, связанные с аптеками, и это лишь некоторые из них. В одном ретроспективном исследовании было продемонстрировано, что немногим более половины (61,1%) пациентов выполняли какие-либо предписания GDMT до имплантации ИКД. Более того, пациенты, получавшие ГДМТ, по сравнению с теми, кто не получал ГМТ, имели более низкий уровень смертности в течение 1 года после имплантации ИКД (11,1% против 16,2%) после поправки на сопутствующие заболевания, ФВ ЛЖ и сердечную недостаточность по классу NYHA. В аналогичном исследовании, в котором оценивались данные о рецептах для оценки использования бета-блокаторов до имплантации ИКД, среднее количество дней, покрываемых бета-блокаторами в течение 90 дней до имплантации ИКД, составляло 46 дней. Из результатов этих исследований становится ясно, что есть возможности для улучшения внедрения GDMT перед имплантацией ИКД.

Что касается использования, приверженности и результатов ГДМТ после имплантации ИКД/СРТ, в литературе имеется очень мало данных. Одним из первых исследований, демонстрирующих эффект медикаментозной терапии у пациентов с СНнФВ после имплантации ИКД/СРТ, было ретроспективное когортное исследование, в котором пациентов с ИКД/СРТ стратифицировали в соответствии с комбинированным лечением с медикаментозной терапией СНнФВ; пациенты, не принимавшие ни одного препарата для лечения СНнФВ или получавшие только один препарат для лечения СНнФВ, были в группе 0/1, пациенты, принимавшие два препарата для лечения СНнФВ (например, иАПФ + ББ), были в группе 2, а пациенты, принимавшие все три препарата для лечения СНнФВ (иАПФ/БРА + ББ + АМРА), были в группе 3. Результаты показали более высокую частоту госпитализаций на пациента в год в недостаточно леченной популяции (группы 0 и 1) (28% против 12%, p = 0,001). Кроме того, при многофакторном анализе у пациентов, получавших лучшую медикаментозную терапию (группы 2 и 3), было меньше госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и лучшая выживаемость (p < 0,001). В дополнение к преимуществам госпитализации и лучшей выживаемости дополнительная оптимизация GDMT также может привести к количественным преимуществам. В одном исследовании сравнивали обычный постимплантационный уход с клиническим уходом на основе протокола с привлечением специальной медсестры и кардиолога. Уход, основанный на протоколе, был связан со значительным улучшением ФВ ЛЖ, внутреннего диастолического диаметра ЛЖ и улучшением максимальной толерантности к физической нагрузке. Интересно, что эти улучшения, по-видимому, были обусловлены не только управлением, связанным с устройством, но и сопутствующей оптимизацией GDMT и обучения сердечной недостаточности. Как свидетельствуют эти многообещающие результаты, крайне важно оценить и оптимизировать использование GDMT у пациентов с CIED и HFrEF, так как могут быть потенциальные улучшения в LVEF, толерантности к физической нагрузке и выживаемости.

Это предлагаемое исследование будет рандомизировать пациентов с первичной профилактикой ИКД и СРТ в специализированную клинику с практикующей медсестрой по сердечной недостаточности по сравнению с обычной клинической помощью с целью определения исходов, таких как изменение ФВ ЛЖ, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и посещения отделения неотложной помощи по поводу сердца. отказ. Следовательно, это определит, нужны ли целевые клиники для пациентов с ИКД/СРТ с СН-нФВ, чтобы оптимизировать GDMT, улучшить результаты лечения пациентов и, таким образом, внедрить новые руководящие принципы/рекомендации для этой конкретной группы пациентов.