Ukierunkowana na wytycznych terapia medyczna u pacjentów po wszczepieniu wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w celu poprawy długoterminowych wyników leczenia

Terapia medyczna ukierunkowana na wytyczne (GDMT) i korzyści wynikające z niej w zakresie śmiertelności w populacji pacjentów z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF) są dobrze ugruntowane w wielu wytycznych towarzystw zawodowych. GDMT odnosi się do wstępnej terapii medycznej z zastosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) lub blokerów receptora angiotensyny (ARB), beta-adrenolityków (BB) i antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA), zwiększanych do maksymalnie tolerowanych dawek u pacjentów z HFrEF. Elektroniczne urządzenia do implantacji serca (CIED), takie jak wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) i terapia resynchronizująca serca (CRT), również stały się podstawą w leczeniu HFrEF po wdrożeniu GDMT. Terapia ICD jest skuteczną i ustaloną metodą leczenia pacjentów z HFrEF zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji SCD. Wytyczne kanadyjskie zalecają wszczepienie ICD u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub nieniedokrwienną (NICM) i przetrwałą frakcją wyrzutową ≤ 30%, przy czym przetrwałe odnosi się do co najmniej 3-miesięcznej optymalnej terapii medycznej (OMT) u wszystkich pacjentów oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca choroby, co najmniej 3 miesiące po rewaskularyzacji i co najmniej 40 dni po zawale mięśnia sercowego (MI). Wytyczne te sugerują również, że ICD należy rozważyć w tej samej populacji z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) wynoszącą 31-35%. Terapia urządzeniem CRT jest wskazana do stosowania u pacjentów z rytmem zatokowym z objawami II-III klasy New York Heart Association (NYHA) lub objawami ambulatoryjnej niewydolności serca IV klasy NYHA, LVEF ≤ 35% i czasem zespołu QRS > 130 ms z powodu lewego pęczka blok rozgałęzień (LBBB).

Stosowanie i przestrzeganie GDMT przed i po wszczepieniu ICD ma kluczowe znaczenie. Przestrzeganie GDMT przed implantacją może potencjalnie poprawić przeżycie, a nawet poprawić frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) na tyle, że ICD może nie być już wskazane. Jednak przestrzeganie GDMT jest bardzo trudne do oceny w konwencjonalnej praktyce klinicznej ze względu na wiele czynników. Obejmują one między innymi informacje na temat stosowania recept przez pacjentów ambulatoryjnych, wzorców/barier realizacji recept, zgłaszanego przestrzegania GDMT przez pacjentów oraz różnych elektronicznych kart zdrowia/dokumentacji powiązanych z aptekami. W jednym badaniu retrospektywnym wykazano, że nieco ponad połowa (61,1%) pacjentów zrealizowała jakąkolwiek receptę na GDMT przed wszczepieniem ICD. Ponadto pacjenci otrzymujący GDMT w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali GMT, mieli niższą śmiertelność w ciągu roku po wszczepieniu ICD (11,1% vs 16,2%) po uwzględnieniu chorób współistniejących, LVEF i niewydolności serca klasy NYHA. W podobnym badaniu oceniającym dane dotyczące recept w celu oceny stosowania beta-adrenolityków przed wszczepieniem ICD mediana liczby dni objętych beta-blokerem w ciągu 90 dni przed wszczepieniem ICD wyniosła 46 dni. Z wyników tych badań jasno wynika, że ​​istnieje możliwość udoskonalenia wdrożenia GDMT przed wszczepieniem ICD.

Jeśli chodzi o stosowanie, przestrzeganie zaleceń i wyniki GDMT po wszczepieniu ICD/CRT, dostępne w piśmiennictwie dane są bardzo ograniczone. Jednym z pierwszych badań wykazujących wpływ leczenia farmakologicznego u pacjentów z HFrEF po wszczepieniu ICD/CRT było retrospektywne badanie kohortowe, w którym dokonano stratyfikacji pacjentów z ICD/CRT zgodnie z leczeniem skojarzonym z terapią farmakologiczną HFrEF; pacjenci przyjmujący jeden lub żaden lek HFrEF byli w grupie 0/1, pacjenci przyjmujący dwa leki HFrEF (np. ACEi + BB) byli w grupie 2, a pacjenci przyjmujący wszystkie trzy leki HFrEF (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) byli w grupie 3. Wyniki wykazały wyższy wskaźnik hospitalizacji na pacjenta/rok w populacji nieleczonej (grupa 0 i 1) (28% vs 12%, p = 0,001). Również w analizie wieloczynnikowej pacjenci leczeni lepszą terapią medyczną (grupy 2 i 3) mieli mniej hospitalizacji z powodu niewydolności serca i lepsze przeżycie (p < 0,001). Oprócz korzyści wynikających z hospitalizacji i lepszego przeżycia, dodatkowa optymalizacja GDMT może również przynieść korzyści ilościowe. W jednym badaniu porównano zwykłą opiekę poimplantacyjną z opieką kliniczną opartą na protokole z oddaną pielęgniarką i kardiologiem. Opieka oparta na protokole wiązała się ze znaczną poprawą LVEF, wewnętrznej średnicy rozkurczowej LV oraz poprawą maksymalnej wydolności wysiłkowej. Co ciekawe, te ulepszenia wydawały się wynikać nie tylko z zarządzania związanego z urządzeniami, ale także z jednoczesną optymalizacją GDMT i edukacji dotyczącej niewydolności serca. Jak wynika z tych obiecujących wyników, niezwykle ważna jest ocena i optymalizacja stosowania GDMT u pacjentów z CIED i HFrEF, ponieważ może wystąpić potencjalna poprawa LVEF, wydolności wysiłkowej i przeżycia.

To proponowane badanie polegałoby na losowym przydzieleniu pacjentów z ICD i CRT w prewencji pierwotnej do specjalistycznej kliniki z pielęgniarką zajmującą się niewydolnością serca w porównaniu do zwykłej opieki klinicznej, w celu określenia wyników, takich jak zmiany LVEF, hospitalizacje z powodu niewydolności serca i wizyty na ostrym dyżurze z powodu chorób serca niepowodzenie. W konsekwencji określiłoby to, czy potrzebne są ukierunkowane kliniki dla pacjentów z ICD/CRT z HFrEF, aby zoptymalizować GDMT, poprawić wyniki pacjentów, a tym samym wdrożyć nowe wytyczne/zalecenia dla tej konkretnej populacji pacjentów.