Lékařská terapie zaměřená na doporučení u pacientů po implantaci implantabilních kardioverter-defibrilátorů ke zlepšení dlouhodobých výsledků

Lékařská terapie zaměřená na doporučení (GDMT) a přínos pro úmrtnost, který poskytuje u populace se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), jsou dobře stanoveny řadou doporučení odborné společnosti. GDMT označuje počáteční léčebnou terapii inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory angiotenzinových receptorů (ARB), beta-blokátory (BB) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) titrovanými na maximálně tolerované dávky pro pacienty s HFrEF. Srdečně implantabilní elektronická zařízení (CIED), jako je implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD) a srdeční resynchronizační terapie (CRT), se také staly základním pilířem v léčbě HFrEF po implementaci GDMT. Léčba ICD je účinnou a zavedenou léčbou pacientů s HFrEF pro primární i sekundární prevenci SCD. Kanadské směrnice doporučují implantaci ICD u pacientů s ischemickou nebo neischemickou kardiomyopatií (NICM) a perzistentní ejekční frakcí ≤ 30 %, kdy perzistentní znamená alespoň 3 měsíce optimální lékařské terapie (OMT) u všech pacientů a u pacientů s ischemickým srdcem onemocnění, alespoň 3 měsíce po revaskularizaci a alespoň 40 dní po infarktu myokardu (IM). Tato doporučení také naznačují, že ICD by měly být zvažovány u stejné populace s ejekční frakcí levé komory (LVEF) 31–35 %. Léčba přístrojem CRT je indikována k použití u pacientů se sinusovým rytmem s příznaky srdečního selhání třídy II-III podle New York Heart Association (NYHA) nebo ambulantními příznaky srdečního selhání třídy IV podle NYHA, LVEF ≤ 35 % a trvání QRS > 130 ms kvůli levému svazku pobočkový blok (LBBB).

Použití a dodržování GDMT před a po implantaci ICD má zásadní význam. Adherence k GDMT před implantací má potenciál zlepšit přežití a může dokonce zlepšit ejekční frakci levé komory (LVEF) natolik, že ICD již nemusí být indikováno. Dodržování GDMT je však notoricky obtížné v konvenční klinické praxi posoudit kvůli mnoha faktorům. Patří mezi ně informace o ambulantním používání receptu, vzor/bariéry plnění receptů, hlášené dodržování GDMT pacienty a různé elektronické zdravotní záznamy/dokumentace spojené s lékárnami, abychom jmenovali alespoň některé. V jedné retrospektivní studii bylo prokázáno, že o něco více než polovina (61,1 %) pacientů vyplnila jakýkoli předpis GDMT před implantací ICD. Kromě toho pacienti užívající GDMT oproti těm, kteří GMT nedostali, měli po implantaci ICD nižší roční mortalitu (11,1 % vs. 16,2 %) po úpravách o komorbidity, LVEF a srdeční selhání třídy NYHA. V podobné studii hodnotící údaje o předpisech pro hodnocení užívání betablokátorů před implantací ICD byl medián počtu dní pokrytých betablokátorem během 90 dnů před implantací ICD 46 dnů. Z výsledků těchto studií je zřejmé, že existuje prostor pro zlepšení implementace GDMT před implantací ICD.

Pokud jde o použití, adherenci a výsledky GDMT po implantaci ICD/CRT, v literatuře jsou k dispozici velmi omezené údaje. Jednou z prvních studií, která prokázala účinek medikamentózní terapie u pacientů s HFrEF po implantaci ICD/CRT, byla retrospektivní kohortová studie, která rozvrstvila pacienty s ICD/CRT podle kombinované léčby s léčebnou terapií HFrEF; pacienti na žádné nebo na jedné HFrEF medikaci byli ve skupině 0/1, pacienti na dvou HFrEF medikaci (např.: ACEi + BB) byli ve skupině 2 a pacienti na všech třech HFrEF medikacích (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) byli ve skupině 3. Výsledky ukázaly vyšší počet hospitalizací na pacienta/rok v nedoléčené populaci (skupina 0 a 1) (28 % vs. 12 %, p = 0,001). Také v multivariační analýze měli pacienti léčení lepší léčebnou terapií (skupiny 2 a 3) méně hospitalizací pro srdeční selhání a lepší přežití (p < 0,001). Kromě výhod spojených s hospitalizacemi a lepším přežitím může doplňková optimalizace GDMT vést také ke kvantitativním přínosům. Jedna studie porovnávala obvyklou postimplantační péči a klinickou péči řízenou protokolem se specializovanou sestrou a kardiologem. Péče řízená protokolem byla spojena s významným zlepšením LVEF, vnitřního diastolického průměru LK a zlepšením maximální zátěžové kapacity. Zajímavé je, že tato zlepšení nejsou způsobena pouze správou související se zařízením, ale také současnou optimalizací výuky GDMT a srdečního selhání. Jak dokládají tyto slibné výsledky, je nanejvýš důležité posoudit a optimalizovat použití GDMT u pacientů s CIED a HFrEF, protože může dojít k potenciálnímu zlepšení LVEF, zátěžové kapacity a přežití.

Tato navrhovaná studie by randomizovala pacienty s primární prevencí ICD a CRT na specializovanou kliniku se sestrou se srdečním selháním v porovnání s běžnou klinickou péčí, s cílem určit výsledky, jako jsou změny LVEF, hospitalizace se srdečním selháním a návštěvy na pohotovosti pro srdce. selhání. V důsledku toho by to určilo, zda jsou pro pacienty s ICD/CRT s HFrEF potřeba cílené kliniky k optimalizaci GDMT, zlepšení výsledků pacientů a tím k implementaci nových pokynů/doporučení pro tuto specifickou populaci pacientů.