Terapia médica dirigida por guías en pacientes después de la implantación de desfibriladores automáticos implantables para mejorar los resultados a largo plazo

La terapia médica dirigida por guías (GDMT) y el beneficio de mortalidad que proporciona en la población con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) están bien establecidos por múltiples guías de sociedades profesionales. GDMT se refiere a la terapia médica inicial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta (BB) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) que se ajustan a las dosis máximas toleradas para pacientes con HFrEF. Los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED), como el desfibrilador cardioversor implantable (ICD) y la terapia de resincronización cardíaca (CRT), también se han convertido en un pilar en el tratamiento de la HFrEF después de la implementación de GDMT. La terapia con DAI es un tratamiento eficaz y establecido para los pacientes con HFrEF tanto para la prevención primaria como secundaria de la SCD. Las guías canadienses recomiendan el implante de DAI para pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica (NICM) y fracción de eyección persistente ≤ 30 %, cuando persistente se refiere a al menos 3 meses de terapia médica óptima (OMT) en todos los pacientes y, en pacientes con cardiopatía isquémica enfermedad, al menos 3 meses después de la revascularización y al menos 40 días después de un infarto de miocardio (IM). Estas pautas también sugieren que los ICD se consideren para la misma población con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 31-35 %. La terapia con dispositivo CRT está indicada para su uso en pacientes en ritmo sinusal con síntomas de insuficiencia cardíaca clase II-III de la New York Heart Association (NYHA) o clase IV ambulatoria de la NYHA, una FEVI ≤ 35 % y una duración del QRS > 130 ms debido al haz izquierdo. bloque de rama (BRI).

El uso y la adherencia a GDMT antes y después de la implantación de DAI es de importancia crítica. La adherencia a GDMT antes de la implantación tiene el potencial de mejorar la supervivencia e incluso puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) lo suficiente como para que ya no esté indicado un ICD. Sin embargo, la adherencia a GDMT es notoriamente difícil de evaluar en la práctica clínica convencional debido a una multitud de factores. Estos incluyen información sobre el uso de recetas para pacientes ambulatorios, patrones/barreras para el surtido de recetas, adherencia informada del paciente a GDMT y varios registros/documentación de salud electrónicos vinculados a farmacias, por nombrar algunos. En un estudio retrospectivo, se demostró que poco más de la mitad (61,1 %) de los pacientes obtuvieron alguna receta de GDMT antes de la implantación del ICD. Además, los pacientes que recibieron GDMT frente a los que no recibieron GMT tuvieron una tasa de mortalidad menor a 1 año después de la implantación de DAI (11,1% frente a 16,2%) después de los ajustes por comorbilidades, FEVI e insuficiencia cardíaca de clase NYHA. En un estudio similar que evaluó los datos de reclamaciones de prescripciones para evaluar el uso de bloqueadores beta antes de la implantación del DAI, la mediana de días cubiertos por un bloqueador beta en los 90 días previos a la implantación del DAI fue de 46 días. A partir de los resultados de estos estudios, está claro que hay margen de mejora para la implementación de GDMT antes de la implantación de DAI.

En cuanto al uso, adherencia y resultados de GDMT tras el implante de DAI/TRC, los datos disponibles en la literatura son muy limitados. Uno de los primeros estudios que mostró el efecto de la terapia médica en pacientes con HFrEF después de la implantación de DAI/TRC fue un estudio de cohorte retrospectivo que estratificó a los pacientes con DAI/TRC según el tratamiento combinado con terapia médica de HFrEF; los pacientes que tomaban uno o ninguno de los medicamentos para la HFrEF estaban en el grupo 0/1, los pacientes que tomaban dos medicamentos para la HFrEF (por ejemplo, ACEi + BB) estaban en el grupo 2 y los pacientes que tomaban los tres medicamentos para la HFrEF (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) estaban en el grupo 3. Los resultados mostraron una mayor tasa de hospitalización por paciente/año en la población subtratada (grupo 0 y 1) (28% vs 12%, p = 0,001). Además, en el análisis multivariante, los pacientes tratados con mejor tratamiento médico (grupos 2 y 3) tuvieron menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mejor supervivencia (p < 0,001). Además de los beneficios con hospitalizaciones y una mejor supervivencia, la optimización complementaria de GDMT también puede generar beneficios cuantitativos. Un estudio comparó la atención posimplante habitual con la atención clínica basada en protocolos con una enfermera y un cardiólogo dedicados. La atención basada en el protocolo se asoció con mejoras significativas en la FEVI, el diámetro diastólico interno del VI y mejoras en la capacidad máxima de ejercicio. Curiosamente, estas mejoras parecían estar impulsadas no solo por la gestión relacionada con el dispositivo, sino también por la optimización concomitante de GDMT y la educación sobre insuficiencia cardíaca. Como lo demuestran estos resultados prometedores, es de suma importancia evaluar y optimizar el uso de GDMT en pacientes con CIED e HFrEF, ya que puede haber mejoras potenciales en la FEVI, la capacidad de ejercicio y la supervivencia.

Este estudio propuesto aleatorizaría a los pacientes con DAI de prevención primaria y TRC en una clínica especializada con una enfermera especializada en insuficiencia cardíaca frente a la atención clínica habitual, con el objetivo de determinar resultados tales como cambios en la FEVI, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas a la sala de emergencias por problemas cardíacos. falla. En consecuencia, esto determinaría si se necesitan clínicas específicas para pacientes con ICD/CRT con HFrEF para optimizar GDMT, mejorar los resultados de los pacientes y, por lo tanto, implementar nuevas pautas/recomendaciones para esta población específica de pacientes.