Ohjeiden mukainen lääketieteellinen hoito potilaille implantoitavien kardiovertteridefibrillaattorien istutuksen jälkeen pitkän aikavälin tulosten parantamiseksi

Ohjeisiin kohdistettu lääketieteellinen hoito (GDMT) ja sen tarjoama kuolleisuushyöty alentuneen ejektiofraktion (HFrEF) väestön sydämen vajaatoiminnassa ovat vakiintuneet useiden ammattijärjestöjen ohjeistuksessa. GDMT viittaa alkuhoitoon angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjillä (ACEi) tai angiotensiinireseptorin salpaajilla (ARB), beetasalpaajilla (BB) ja mineralokortikoidireseptorin salpaajilla (MRA), jotka titrataan HFrEF-potilaille mahdollisimman siedetyiksi annoksiksi. Sydämen implantoitavista elektronisista laitteista (CIED), kuten implantoitavasta kardiovertteridefibrillaattorista (ICD) ja sydämen uudelleensynkronointihoidosta (CRT), on myös tullut HFrEF:n hallinnan tukipilari GDMT:n käyttöönoton jälkeen. ICD-hoito on tehokas ja vakiintunut hoito HFrEF-potilaille sekä primaariseen että sekundaariseen SCD:n ehkäisyyn. Kanadan ohjeissa suositellaan ICD-istutusta potilaille, joilla on iskeeminen tai ei-iskeeminen kardiomyopatia (NICM) ja jatkuva ejektiofraktio ≤ 30 %, kun jatkuva tarkoittaa vähintään 3 kuukauden optimaalista lääketieteellistä hoitoa (OMT) kaikille potilaille ja potilaille, joilla on iskeeminen sydän. vähintään 3 kuukautta revaskularisaatiosta ja vähintään 40 päivää sydäninfarktin (MI) jälkeen. Nämä ohjeet viittaavat myös siihen, että ICD:tä harkitaan samalle populaatiolle, jonka vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) on 31-35 %. CRT-laitehoito on tarkoitettu käytettäväksi potilailla, joilla on sinusrytmi New York Heart Associationin (NYHA) luokkaan II-III tai joilla on ambulatorisia NYHA-luokan IV sydämen vajaatoiminnan oireita, LVEF ≤ 35 % ja QRS-kesto > 130 ms vasemman nipun vuoksi. haaralohko (LBBB).

GDMT:n käyttö ja noudattaminen ennen ICD-istutusta ja sen jälkeen on ratkaisevan tärkeää. GDMT:n noudattaminen ennen implantaatiota voi parantaa eloonjäämistä ja saattaa jopa parantaa vasemman kammion ejektiofraktiota (LVEF) niin paljon, että ICD:tä ei ehkä enää tarvita. GDMT:n noudattamista on kuitenkin tunnetusti vaikea arvioida tavanomaisessa kliinisessä käytännössä useiden tekijöiden vuoksi. Näitä ovat muun muassa tiedot avohoitoreseptien käytöstä, reseptien täyttömalli/esteet, raportoitu potilaiden GDMT:n noudattaminen ja erilaiset sähköiset terveystiedot/asiakirjat, jotka liittyvät apteekkeihin. Yhdessä retrospektiivisessä tutkimuksessa osoitettiin, että hieman yli puolet (61,1 %) potilaista täytti minkä tahansa GDMT-reseptin ennen ICD-istutusta. Lisäksi potilailla, jotka saivat GDMT:tä, verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet GMT:tä, oli pienempi yhden vuoden kuolleisuus ICD-implantaation jälkeen (11,1 % vs 16,2 %) sen jälkeen, kun niitä oli korjattu liitännäissairauksien, LVEF:n ja NYHA-luokan sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Samankaltaisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin beetasalpaajien käyttöä ennen ICD-istutusta, beetasalpaajan käyttämien päivien mediaani 90 päivän aikana ennen ICD:n implantointia oli 46 päivää. Näiden tutkimusten tulosten perusteella on selvää, että GDMT:n toteuttamisessa ennen ICD-istutusta on parantamisen varaa.

GDMT:n käytöstä, sitoutumisesta ja tuloksista ICD/CRT-implantaation jälkeen kirjallisuudessa on saatavilla hyvin vähän tietoa. Yksi ensimmäisistä tutkimuksista, joka osoitti lääkehoidon vaikutusta HFrEF-potilailla ICD/CRT-implantaation jälkeen, oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa ICD/CRT-potilaat ositettiin yhdistelmähoidon ja HFrEF-lääkehoidon mukaan; potilaat, jotka eivät saaneet yhtä tai yhtä HFrEF-lääkitystä, olivat ryhmässä 0/1, potilaat, jotka saivat kahta HFrEF-lääkitystä (esim. ACEi + BB) olivat ryhmässä 2 ja potilaat, jotka saivat kaikkia kolmea HFrEF-lääkitystä (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) 3. Tulokset osoittivat korkeampaa sairaalahoitoa potilasta/vuosi kohden alihoidetussa populaatiossa (ryhmät 0 ja 1) (28 % vs 12 %, p = 0,001). Lisäksi monimuuttujaanalyysissä potilailla, joita hoidettiin paremmalla lääkehoidolla (ryhmät 2 ja 3), oli vähemmän sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi ja parempi eloonjääminen (p < 0,001). Sairaalahoitojen ja paremman selviytymisen lisäksi GDMT:n lisäoptimointi voi johtaa myös määrällisiin hyötyihin. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin tavanomaista implantoinnin jälkeistä hoitoa protokollaan perustuvaan kliiniseen hoitoon erikoistuneen sairaanhoitajan ja kardiologin kanssa. Protokollalähtöinen hoito liittyi LVEF:n, LV:n sisäisen diastolisen halkaisijan merkittäviin parannuksiin ja maksimaalisen harjoittelukapasiteetin parantumiseen. Mielenkiintoista on, että nämä parannukset vaikuttivat paitsi laitteisiin liittyvästä hallinnasta, myös GDMT:n ja sydämen vajaatoimintakoulutuksen samanaikaisesta optimoinnista. Kuten nämä lupaavat tulokset osoittavat, on äärimmäisen tärkeää arvioida ja optimoida GDMT:n käyttö potilailla, joilla on CIED ja HFrEF, koska LVEF:ssä, harjoituskyvyssä ja eloonjäämisessä voi olla potentiaalisia parannuksia.

Tässä ehdotetussa tutkimuksessa satunnaistettaisiin potilaat, joilla on primaariehkäisyn ICD- ja CRT-potilaat erikoisklinikalle, jossa on sydämen vajaatoimintaa hoitava sairaanhoitaja verrattuna tavalliseen kliiniseen hoitoon. Tavoitteena on määrittää tulokset, kuten LVEF:ien muutokset, sydämen vajaatoimintaan liittyvät sairaalahoidot ja sydämen päivystyskäynnit. epäonnistuminen. Näin ollen tämä määrittäisi, tarvitaanko kohdennettuja klinikoita ICD/CRT-potilaille, joilla on HFrEF, jotta voidaan optimoida GDMT, parantaa potilaiden tuloksia ja siten toteuttaa uusia ohjeita/suosituksia tälle potilasryhmälle.