Terapia médica direcionada por diretrizes em pacientes após implantação de desfibriladores cardioversores implantáveis ​​para melhorar os resultados a longo prazo

A terapia médica dirigida por diretrizes (GDMT) e o benefício de mortalidade que ela fornece na população com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) estão bem estabelecidos por várias diretrizes da sociedade profissional. GDMT refere-se à terapia médica inicial com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), betabloqueadores (BB) e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM) titulados para doses máximas toleradas para pacientes com ICFEr. Dispositivos eletrônicos implantáveis ​​cardíacos (DCEIs), como o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e a terapia de ressincronização cardíaca (CRT), também se tornaram um pilar no tratamento da ICFER após a implementação do GDMT. A terapia com CDI é um tratamento eficaz e estabelecido para pacientes com ICFEr tanto para prevenção primária quanto secundária de MSC. As diretrizes canadenses recomendam o implante de CDI para pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica (NICM) e fração de ejeção persistente ≤ 30%, quando persistente refere-se a pelo menos 3 meses de terapia medicamentosa ideal (OMT) em todos os pacientes e, em pacientes com coração isquêmico doença, pelo menos 3 meses após a revascularização e pelo menos 40 dias após um infarto do miocárdio (IM). Essas diretrizes também sugerem que os CDIs sejam considerados para a mesma população com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) de 31-35%. A terapia com dispositivo de TRC é indicada para uso em pacientes em ritmo sinusal com sintomas de insuficiência cardíaca classe II-III da New York Heart Association (NYHA) ou sintomas de insuficiência cardíaca ambulatorial classe IV da NYHA, FEVE ≤ 35% e duração do QRS > 130 ms devido ao feixe esquerdo bloqueio de ramo (LBBB).

O uso e adesão ao GDMT antes e após o implante do CDI é de importância crítica. A adesão ao GDMT antes do implante tem o potencial de melhorar a sobrevida e pode até melhorar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) o suficiente para que um CDI não seja mais indicado. No entanto, a adesão ao GDMT é notoriamente difícil de avaliar na prática clínica convencional devido a uma multiplicidade de fatores. Isso inclui informações sobre uso de prescrição ambulatorial, padrão/barreiras de preenchimento de receita, adesão relatada do paciente ao GDMT e vários registros/documentação de saúde eletrônicos vinculados a farmácias, para citar alguns. Em um estudo retrospectivo, foi demonstrado que pouco mais da metade (61,1%) dos pacientes preencheram qualquer prescrição de GDMT antes do implante do CDI. Além disso, os pacientes que receberam GDMT versus aqueles que não receberam GMT tiveram uma menor taxa de mortalidade em 1 ano após o implante do CDI (11,1% vs 16,2%) após ajustes para comorbidades, FEVE e insuficiência cardíaca da classe NYHA. Em um estudo semelhante avaliando dados de prescrição de medicamentos para avaliar o uso de betabloqueador antes do implante do CDI, o número médio de dias cobertos por um betabloqueador nos 90 dias anteriores ao implante do CDI foi de 46 dias. A partir dos resultados desses estudos, fica claro que há espaço para melhorias na implementação do GDMT antes do implante do CDI.

Em relação ao uso, adesão e resultados do GDMT após implante de CDI/TRC, os dados disponíveis na literatura são muito limitados. Um dos primeiros estudos a mostrar o efeito da terapia medicamentosa em pacientes com ICFEr após implante de CDI/TRC foi um estudo de coorte retrospectivo que estratificou os pacientes com CDI/CRT de acordo com o tratamento combinado com terapia médica para ICFER; pacientes em uso de nenhum ou um medicamento para ICFER estavam no grupo 0/1, pacientes em uso de dois medicamentos para ICFER (ex: IECA + BB) estavam no grupo 2 e pacientes em uso de todos os três medicamentos para ICFER (IECA/BRA + BB + ARM) estavam no grupo 3. Os resultados mostraram uma maior taxa de hospitalização por paciente/ano na população subtratada (grupo 0 e 1) (28% vs 12%, p = 0,001). Além disso, na análise multivariada, os pacientes tratados com melhor terapia medicamentosa (grupos 2 e 3) tiveram menos internações por insuficiência cardíaca e melhor sobrevida (p < 0,001). Além dos benefícios com hospitalizações e melhor sobrevida, a otimização adjuvante do GDMT também pode resultar em benefícios quantitativos. Um estudo comparou os cuidados habituais pós-implante com os cuidados clínicos orientados por protocolo com uma enfermeira e um cardiologista dedicados. O cuidado orientado pelo protocolo foi associado a melhorias significativas na FEVE, diâmetro diastólico interno do VE e melhorias na capacidade máxima de exercício. Curiosamente, essas melhorias parecem ser impulsionadas não apenas pelo gerenciamento relacionado ao dispositivo, mas também pela otimização concomitante do GDMT e da educação sobre insuficiência cardíaca. Conforme evidenciado por esses resultados promissores, é de extrema importância avaliar e otimizar o uso de GDMT em pacientes com DCEI e ICFEr, pois pode haver melhorias potenciais na FEVE, capacidade de exercício e sobrevida.

Este estudo proposto randomizaria pacientes com CDIs de prevenção primária e TRC em uma clínica especializada com um enfermeiro especializado em insuficiência cardíaca versus atendimento clínico usual, com o objetivo de determinar resultados como alteração nas FEVEs, hospitalizações por insuficiência cardíaca e visitas ao pronto-socorro para problemas cardíacos falha. Consequentemente, isso determinaria se clínicas direcionadas são necessárias para pacientes com CDI/TRC com ICFEr para otimizar o GDMT, melhorar os resultados dos pacientes e, assim, implementar novas diretrizes/recomendações para essa população específica de pacientes.