Richtlijngerichte medische therapie bij patiënten na implantatie van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren om langetermijnresultaten te verbeteren

Op richtlijnen gerichte medische therapie (GDMT) en het mortaliteitsvoordeel dat het biedt bij patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) zijn goed ingeburgerd in meerdere richtlijnen van de professionele samenleving. GDMT verwijst naar initiële medische therapie met angiotensine-converterende enzymremmers (ACEi) of angiotensine-receptorblokkers (ARB), bètablokkers (BB) en mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) die worden getitreerd tot maximaal getolereerde doses voor patiënten met HFrEF. Cardiale implanteerbare elektronische apparaten (CIED's) zoals de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) en cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zijn ook een steunpilaar geworden in het beheer van HFrEF na implementatie van GDMT. ICD-therapie is een effectieve en gevestigde behandeling voor HFrEF-patiënten voor zowel primaire als secundaire preventie van SCZ. Canadese richtlijnen bevelen ICD-implantatie aan voor patiënten met ischemische of niet-ischemische cardiomyopathie (NICM) en aanhoudende ejectiefractie ≤ 30%, indien aanhoudend verwijst naar ten minste 3 maanden optimale medische therapie (OMT) bij alle patiënten en bij patiënten met ischemisch hart ziekte, ten minste 3 maanden na revascularisatie en ten minste 40 dagen na een myocardinfarct (MI). Deze richtlijnen suggereren ook dat ICD's moeten worden overwogen voor dezelfde populatie met ook een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) van 31-35%. CRT-apparaattherapie is geïndiceerd voor gebruik bij patiënten in sinusritme met New York Heart Association (NYHA) klasse II-III, of ambulante NYHA klasse IV hartfalensymptomen, een LVEF ≤ 35% en QRS-duur > 130 ms vanwege linkerbundel aftakblok (LBBB).

Het gebruik en de naleving van GDMT voor en na ICD-implantatie is van cruciaal belang. Naleving van GDMT vóór implantatie heeft het potentieel om de overleving te verbeteren en kan zelfs de linkerventrikelejectiefractie (LVEF) zodanig verbeteren dat een ICD niet langer geïndiceerd is. Naleving van GDMT is echter notoir moeilijk te beoordelen in de conventionele klinische praktijk vanwege een groot aantal factoren. Deze omvatten informatie over het gebruik van recepten door poliklinische patiënten, vulpatroon/barrières voor het invullen van recepten, gerapporteerde naleving door patiënten van GDMT en verschillende elektronische medische dossiers/documentatie gekoppeld aan apotheken om er maar een paar te noemen. In één retrospectieve studie werd aangetoond dat iets meer dan de helft (61,1%) van de patiënten een GDMT-recept vulde vóór ICD-implantatie. Bovendien hadden patiënten die GDMT kregen versus degenen die geen GMT kregen een lager 1-jaars sterftecijfer na ICD-implantatie (11,1% versus 16,2%) na aanpassingen voor comorbiditeiten, LVEF en NYHA-klasse hartfalen. In een vergelijkbaar onderzoek waarin gegevens over recepten werden beoordeeld om het gebruik van bètablokkers voorafgaand aan ICD-implantatie te beoordelen, was het mediane aantal dagen waarop een bètablokker werd gebruikt in de 90 dagen voorafgaand aan ICD-implantatie 46 dagen. Uit de resultaten van deze onderzoeken blijkt duidelijk dat er ruimte voor verbetering is wat betreft de implementatie van GDMT voorafgaand aan ICD-implantatie.

Over het gebruik, de therapietrouw en de resultaten van GDMT na ICD/CRT-implantatie zijn er in de literatuur zeer beperkte gegevens beschikbaar. Een van de eerste onderzoeken die het effect van medische therapie bij HFrEF-patiënten na ICD/CRT-implantatie aantoonde, was een retrospectieve cohortstudie waarin ICD/CRT-patiënten werden gestratificeerd volgens combinatiebehandeling met HFrEF medische therapie; patiënten op geen of één HFrEF-medicatie zaten in groep 0/1, patiënten op twee HFrEF-medicatie (bijv. ACEi + BB) zaten in groep 2 en patiënten op alle drie de HFrEF-medicatie (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) zaten in groep 3. De resultaten toonden een hoger aantal ziekenhuisopnames per patiënt/jaar in de onderbehandelde populatie (groep 0 en 1) (28% versus 12%, p = 0,001). Ook hadden in multivariate analyse patiënten die met betere medische therapie werden behandeld (groep 2 en 3) minder ziekenhuisopnames wegens hartfalen en een betere overleving (p < 0,001). Naast voordelen bij ziekenhuisopnames en betere overleving, kan aanvullende optimalisatie van GDMT ook kwantitatieve voordelen opleveren. Eén studie vergeleek gebruikelijke post-implantaire zorg met protocolgestuurde klinische zorg met een toegewijde verpleegkundige en cardioloog. Protocolgestuurde zorg ging gepaard met significante verbeteringen in LVEF, LV interne diastolische diameter en verbeteringen in maximale inspanningscapaciteit. Interessant genoeg leken deze verbeteringen niet alleen te worden aangedreven door apparaatgerelateerd beheer, maar ook door gelijktijdige optimalisatie van GDMT en hartfaleneducatie. Zoals blijkt uit deze veelbelovende resultaten, is het van het grootste belang om het gebruik van GDMT bij patiënten met CIED's en HFrEF te beoordelen en te optimaliseren, aangezien er potentiële verbeteringen kunnen zijn in LVEF, inspanningscapaciteit en overleving.

Deze voorgestelde studie zou patiënten met primaire preventie-ICD's en CRT randomiseren in een gespecialiseerde kliniek met een verpleegkundig specialist hartfalen versus gebruikelijke klinische zorg, met als doel het bepalen van uitkomsten zoals verandering in LVEF's, ziekenhuisopnames voor hartfalen en bezoeken aan de ER voor hartfalen. mislukking. Bijgevolg zou dit bepalen of gerichte klinieken nodig zijn voor ICD/CRT-patiënten met HFrEF om GDMT te optimaliseren, patiëntresultaten te verbeteren en zo nieuwe richtlijnen/aanbevelingen voor deze specifieke patiëntenpopulatie te implementeren.