Riktlinjeriktad medicinsk terapi hos patienter efter implantation av implanterbara cardioverter-defibrillatorer för att förbättra långsiktiga resultat

Riktlinjeriktad medicinsk terapi (GDMT) och dödlighetsfördelen den ger vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) är väletablerade av flera professionella samhälleliga riktlinjer. GDMT avser initial medicinsk behandling med angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare (BB) och mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA) som titreras till maximalt tolererade doser för patienter med HFrEF. Hjärtimplanterbara elektroniska enheter (CIED) som den implanterbara cardioverter-defibrillatorn (ICD) och hjärtresynkroniseringsterapi (CRT) har också blivit en stöttepelare i hanteringen av HFrEF efter implementering av GDMT. ICD-terapi är en effektiv och etablerad behandling för HFrEF-patienter för både primär och sekundär prevention av SCD. Kanadensiska riktlinjer rekommenderar ICD-implantation för patienter med ischemisk eller icke-ischemisk kardiomyopati (NICM) och persistent ejektionsfraktion ≤ 30 %, när persistent avser minst 3 månaders optimal medicinsk behandling (OMT) hos alla patienter och hos patienter med ischemiskt hjärta sjukdom, minst 3 månader efter revaskularisering och minst 40 dagar efter en hjärtinfarkt (MI). Dessa riktlinjer föreslår också att ICD övervägs för samma population med en vänsterkammarejektionsfraktion (LVEF) på 31-35 % också. CRT-behandling är indicerat för användning hos patienter i sinusrytm med New York Heart Association (NYHA) klass II-III eller ambulatoriska NYHA klass IV hjärtsviktssymptom, en LVEF ≤ 35 % och QRS-varaktighet > 130 ms på grund av vänster bunt grenblock (LBBB).

Användning och efterlevnad av GDMT före och efter ICD-implantation är av avgörande betydelse. Att följa GDMT före implantation har potential att förbättra överlevnaden och kan till och med förbättra vänsterkammars ejektionsfraktion (LVEF) tillräckligt så att en ICD kanske inte längre är indicerad. Men det är notoriskt svårt att följa GDMT i konventionell klinisk praxis på grund av en mängd faktorer. Dessa inkluderar information om öppenvårdsreceptanvändning, receptfyllningsmönster/barriärer, rapporterad patientföljsamhet till GDMT och olika elektroniska journaler/dokumentation kopplade till apotek för att nämna några. I en retrospektiv studie visades det att drygt hälften (61,1%) av patienterna fyllde något GDMT-recept innan ICD-implantation. Vidare hade patienter som fick GDMT jämfört med de som inte fick GMT en lägre 1-års dödlighet efter ICD-implantation (11,1 % mot 16,2 %) efter justeringar för komorbiditeter, LVEF och NYHA klass hjärtsvikt. I en liknande studie som utvärderade receptanspråksdata för att bedöma användning av betablockerare före ICD-implantation, var medianantalet dagar som täcktes av en betablockerare under de 90 dagarna före ICD-implantationen 46 dagar. Från resultaten av dessa studier är det tydligt att det finns utrymme för förbättringar för implementering av GDMT inför ICD-implantation.

När det gäller användning, vidhäftning och resultat av GDMT efter ICD/CRT-implantation, finns mycket begränsade data tillgängliga i litteraturen. En av de första studierna som visade effekten av medicinsk terapi hos HFrEF-patienter efter ICD/CRT-implantation var en retrospektiv kohortstudie som stratifierade ICD/CRT-patienter enligt kombinationsbehandling med HFrEF medicinsk terapi; patienter på ingen eller en HFrEF-läkemedel var i grupp 0/1, patienter på två HFrEF-läkemedel (ex: ACEi + BB) var i grupp 2 och patienter på alla tre HFrEF-läkemedel (ACEi/ARB + ​​BB + MRA) var i grupp 3. Resultaten visade en högre sjukhusinläggningsfrekvens per patient/år i den underbehandlade populationen (grupp 0 och 1) (28 % vs 12 %, p = 0,001). Vid multivariat analys hade patienter som behandlats med bättre medicinsk terapi (grupp 2 och 3) färre sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och bättre överlevnad (p < 0,001). Förutom fördelar med sjukhusinläggningar och bättre överlevnad, kan tilläggsoptimering av GDMT även resultera i kvantitativa fördelar. En studie jämförde vanlig postimplantatvård jämfördes med protokollstyrd klinisk vård med en engagerad sjuksköterska och kardiolog. Protokolldriven vård var förknippad med signifikanta förbättringar av LVEF, LV inre diastolisk diameter och förbättringar av maximal träningskapacitet. Intressant nog verkade dessa förbättringar inte bara drivas av enhetsrelaterad hantering, utan också av åtföljande optimering av GDMT och hjärtsviktsutbildning. Som framgår av dessa lovande resultat är det av yttersta vikt att utvärdera och optimera användningen av GDMT hos patienter med CIED och HFrEF, eftersom det kan finnas potentiella förbättringar av LVEF, träningskapacitet och överlevnad.

Denna föreslagna studie skulle randomisera patienter med primärprevention ICD och CRT till en specialiserad klinik med en hjärtsviktssjuksköterska jämfört med vanlig klinisk vård, med målet att bestämma resultat som förändringar i LVEF, hjärtsviktssjukhusinläggningar och besök på akuten för hjärtinfarkt. fel. Följaktligen skulle detta avgöra om riktade kliniker behövs för ICD/CRT-patienter med HFrEF för att optimera GDMT, förbättra patientresultat och därmed implementera nya riktlinjer/rekommendationer för denna specifika patientpopulation.