早期子宮内膜癌における子宮内マニピュレータの使用と腹膜細胞診陽性との相関

子宮内膜がんは、世界中の女性で診断されるがんの中で 6 番目に多く、先進国では婦人科がんの第 1 位であり、米国で新たに診断された婦人科がん全体の約 50% を占めています。 子宮内膜がんの大部分は早期に診断されるため、予後は良好です。 これらのがんは早期に診断され、一般的に予後は良好ですが、患者の約 13% が再発します。 ほとんどの再発は、既知の高リスクの病理学的特徴を有する患者で発生しますが、再発の約 3% は、高リスクの病理学的特徴を持たない患者で発生します。 年齢、腫瘍の悪性度、浸潤の深さなどの明確な病理学的要因は、再発のリスクが高いと説明されていますが、リスクの低い患者の再発を予測することは、初期段階の子宮内膜がんの管理における継続的な課題となっています。

低リスクの子宮内膜がんの再発に寄与する可能性のある要因の 1 つは、悪性陽性の腹膜細胞診の存在である可能性があります。 正の腹膜細胞診 (PPC) は、初期段階の子宮内膜がんにおけるその重要性と最適な管理に関する議論の進行中のトピックです。 Creasman と Rutledge は、1971 年に PPC と 4 年生存率の悪化を関連付けることにより、腹膜細胞診の予後的価値を最初に説明しました。 それ以来、複数の研究が子宮内膜がんにおける腹膜細胞診の重要性に対処しようとしてきましたが、多くの研究で矛盾する結果が得られました。 Kasamatsu et al、Fadare et al、Lurain et al、および Scott et al による研究では、PPC は疾患の再発または生存の重要な予後因子ではないことがわかりました。 しかし、これらのデータに反して、Lee et al、Garg et al、および Seagle et al による研究では、予後因子および生存率の両方として PPC と正の相関関係があることが示されています。 PPC の重要性を指示するこれらの相反するデータにもかかわらず、子宮内膜がんの管理と予後における重要な要因であり続けています。 腹膜細胞診は 2009 年に FIGO 病期分類から削除されましたが、NCCN ガイドラインは、PPC の影響をさらに解明するために腹膜細胞診の収集を引き続き推奨しており、一部の著者は子宮内膜がんの病期分類における腹膜細胞診の復活を求めています。

再発リスクに対する病理学的要因および腹膜細胞診の影響に加えて、他の婦人科がんに関する最近の研究では、外科的管理におけるさまざまなアプローチが、全体的な疾患の予後および転帰において重要な役割を果たすことが示されています。 2018年に発表されたLACC試験は、子宮頸がんの管理のために低侵襲手術を受けた患者が、従来の開腹術を受けた患者よりも局所再発、無病生存率、および全生存率が悪いことを示すことにより、転帰に対する異なる手術技術の影響を実証しました。 この研究では、外科的方法論が腫瘍外科手術の予後と転帰に与える影響を強調しています。

子宮頸がんの管理と同様に、過去 20 年間、腹腔鏡手術と病期診断が子宮がんの女性の管理の主力となっています。 子宮摘出術、両側卵管卵巣摘出術、骨盤および傍大動脈リンパ節切除術を伴う開腹術の伝統的なアプローチは、より短い回復とより少ない合併症で同等に効果的な手術を提供する低侵襲の腹腔鏡アプローチに効果的に置き換えられるようになりました。 より効率的で安全な手術を行うために、腹腔鏡下子宮摘出術では子宮内マニピュレータが採用されています。 婦人科腫瘍外科への導入以来、子宮内マニピュレータの使用による腫瘍播種のリスク増加の可能性に関して疑問が生じています。 このメカニズムには、卵管を介した腹腔内への逆行性播種と、リンパ管腔への浸潤の増加が含まれると理論化されています。 複数の研究が、卵管を介した逆行性播種の問題に焦点を当てており、結果は矛盾しています。 Sonoda らによるレトロスペクティブ研究では、低リスクの子宮内膜がんが、膨張式子宮内マニピュレーターを使用した腹腔鏡補助下膣式子宮摘出術 (LAVH) で管理された場合、対照集団と比較して陽性の腹膜細胞診の発生率の増加と関連していたことがわかりました (10.3% 対2.8%)。 Lim らは、RUMI マニピュレーターと KOH コルポトマイザーを使用して、腹腔鏡下子宮摘出術における腹膜細胞診に対する子宮マニピュレーターの使用の影響を前向きに評価し、その研究の患者の 4.3% が子宮マニピュレーターの使用後に PPC のためにステージングされたことを発見しました。 しかし、これとは反対に、2 つの前向き研究では、子宮マニピュレーターの使用は、腹腔鏡検査を受ける患者の悪性腹膜細胞診の発生率を増加させないことがわかりました。 Eltabakh らによる前向き研究では、42 人の患者に Pelosi 子宮マニピュレータを挿入した直後に、陰性から PPC への移行が評価されました。 PPC に転向した患者がいないことを示した結果に基づいて、子宮内マニピュレーターは PPC の発生率を増加させないと結論付けました。 さらに、Leeらは、子宮マニピュレーターの有無にかかわらず、腹腔鏡手術を受け、ステージIの子宮内膜がんのステージングを受けた110人の患者の無作為化並行試験の​​結果を発表しました。

この研究は無作為対照試験であり、患者はインフォームド コンセントに従って 2 つの研究群に無作為に割り付けられます。手術支援またはVcare®子宮内マニピュレーター（ConMed Endosurgery、Utica、NY）のために膣に配置されます。 Vcare® グループに無作為に割り付けられた患者は、腹部への挿入後、直接視覚化された状態で通常の方法で Vcare® を配置します。 細胞学洗浄液は、腹腔に入った後に得られます。 洗浄液は、約 150cc の通常の生理食塩水で両側の傍結腸溝、子宮底、および前部および後部の袋状嚢を洗浄することによって得られます。 その後、50 ミリリットルの液体が細胞診用に吸引されます。 その後、膣切開術の前に再び細胞診洗浄液を採取します。 患者は、腹腔鏡下子宮全摘出術またはロボット支援腹腔鏡下子宮全摘出術を受ける。 手術中に得られた腹腔洗浄液を処理し、病理検査を行います。 年齢、BMI、以前の卵管結紮の履歴、FIGO ステージ、組織型、組織学的グレード、リンパ管腔浸潤、および腫瘍漏出の肉眼的証拠を含む共変量データも取得されます。