Verwendung eines intrauterinen Manipulators und seine Korrelation mit positiver Peritonealzytologie bei Endometriumkarzinomen im Frühstadium

Endometriumkarzinom ist die sechsthäufigste Krebserkrankung bei Frauen weltweit und die häufigste gynäkologische Krebserkrankung in den Industrieländern, die fast 50 % aller neu diagnostizierten gynäkologischen Krebserkrankungen in den Vereinigten Staaten ausmacht. Die meisten Endometriumkarzinome werden in einem frühen Stadium diagnostiziert, was auf eine günstige Prognose hindeutet. Trotz früher Diagnose und allgemein günstiger Prognose bei diesen Krebsarten kommt es bei etwa 13 % der Patienten zu einem Rezidiv . Die meisten Rezidive treten bei Patienten mit bekannten pathologischen Merkmalen mit hohem Risiko auf, jedoch treten etwa 3 % der Rezidive bei Patienten ohne pathologische Merkmale mit hohem Risiko auf . Während gut definierte pathologische Faktoren wie Alter, Tumorgrad und Invasionstiefe für ein hohes Rezidivrisiko beschrieben wurden, war die Vorhersage eines Rezidivs bei Patientinnen mit niedrigem Risiko eine ständige Herausforderung bei der Behandlung von Endometriumkarzinomen im Frühstadium

Ein potenzieller Beitrag zum Wiederauftreten von Endometriumkarzinomen mit geringem Risiko kann das Vorhandensein einer positiv bösartigen Peritonealzytologie sein. Die positive Peritonealzytologie (PPC) war ein ständiges Diskussionsthema hinsichtlich ihrer Bedeutung und optimalen Behandlung bei Endometriumkarzinomen im Frühstadium. Creasman und Rutledge beschrieben erstmals 1971 den prognostischen Wert der Peritonealzytologie, indem sie PPC mit einem schlechteren Überleben nach 4 Jahren in Verbindung brachten. Seitdem haben mehrere Studien versucht, die Bedeutung der Peritonealzytologie bei Endometriumkarzinom zu untersuchen, viele mit widersprüchlichen Ergebnissen. Studien von Kasamatsu et al., Fadare et al., Lurain et al. und Scott et al. ergaben, dass PPC kein signifikanter prognostischer Faktor für das Wiederauftreten oder Überleben der Krankheit ist. Im Gegensatz zu diesen Daten haben Studien von Lee et al., Garg et al. und Seagle et al. jedoch eine positive Korrelation mit PPC sowohl als Prognosefaktor als auch als Überlebensfaktor gezeigt. Trotz dieser widersprüchlichen Daten, die die Bedeutung von PPC bestimmen, bleibt es ein wichtiger beitragender Faktor bei der Behandlung und Prognose von Endometriumkrebs. Obwohl die Peritonealzytologie 2009 aus dem FIGO-Staging entfernt wurde, empfehlen die NCCN-Richtlinien weiterhin die Erfassung der Peritonealzytologie, um die Auswirkungen der PPC weiter aufzuklären, wobei einige Autoren die Wiedereinführung der Peritonealzytologie in das Endometriumkarzinom-Staging fordern.

Zusätzlich zu den Auswirkungen pathologischer Faktoren und der Peritonealzytologie auf das Rezidivrisiko haben neuere Studien bei anderen gynäkologischen Krebsarten gezeigt, wie unterschiedliche Ansätze in der chirurgischen Behandlung eine Schlüsselrolle für die allgemeine Krankheitsprognose und die Ergebnisse spielen. Die 2018 veröffentlichte LACC-Studie zeigte die Auswirkungen unterschiedlicher Operationstechniken auf die Ergebnisse, indem sie zeigte, dass Patienten, die sich einer minimal-invasiven Operation zur Behandlung von Gebärmutterhalskrebs unterzogen, in Bezug auf lokoregionäres Wiederauftreten, krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben schlechter abschnitten als Patienten, die sich einer traditionellen Laparotomie unterzogen. Diese Studie hebt den Einfluss der chirurgischen Methodik auf die Prognose und die Ergebnisse der onkologischen Chirurgie hervor.

Ähnlich wie bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs sind laparoskopische Chirurgie und Staging in den letzten zwei Jahrzehnten zur Hauptstütze der Behandlung von Frauen mit Gebärmutterkrebs geworden. Der traditionelle Ansatz der Laparotomie mit Hysterektomie, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie wurde inzwischen effektiv durch den minimal-invasiven, laparoskopischen Ansatz ersetzt, der eine ebenso wirksame Operation mit kürzerer Genesung und weniger Komplikationen ermöglicht. Um effizientere und sicherere Operationen durchzuführen, wurden intrauterine Manipulatoren bei der laparoskopischen Hysterektomie eingesetzt. Seit ihrer Einführung in die gynäko-onkologische Chirurgie sind Fragen hinsichtlich der Möglichkeit eines erhöhten Risikos einer Tumordissemination bei der Verwendung von intrauterinen Manipulatoren aufgekommen. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass die Mechanismen dafür eine retrograde Ausbreitung über die Eileiter in die Peritonealhöhle sowie eine verstärkte Invasion des lymphovaskulären Raums umfassen. Mehrere Studien haben sich mit widersprüchlichen Ergebnissen auf die Frage der retrograden Verbreitung über die Eileiter konzentriert. Eine retrospektive Studie von Sonoda et al. ergab, dass die Behandlung von Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko durch laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) unter Verwendung eines aufblasbaren intrauterinen Manipulators mit einer erhöhten Inzidenz positiver peritonealer Zytologie im Vergleich zur Kontrollpopulation verbunden war (10,3 % vs 2,8 %). Lim et al. untersuchten prospektiv die Wirkung der Verwendung eines Uterusmanipulators auf die Peritonealzytologie bei der laparoskopischen Hysterektomie unter Verwendung eines RUMI-Manipulators und eines KOH-Colpotomisers und stellten fest, dass 4,3 % der Patientinnen in ihrer Studie aufgrund von PPC nach Verwendung eines Uterusmanipulators ein Upstage aufwiesen. Im Gegensatz dazu fanden zwei prospektive Studien jedoch heraus, dass die Verwendung eines Uterusmanipulators die Inzidenz maligner Peritonealzytologie bei Patienten, die sich einem laparoskopischen Staging unterzogen, nicht erhöhte. Eine prospektive Studie von Eltabakh et al. bewertete die Umwandlung von negativ zu PPC unmittelbar nach dem Einsetzen eines Pelosi-Uterusmanipulators bei 42 Patientinnen. Basierend auf ihren Ergebnissen, die zeigten, dass keine Patienten zu PPC konvertierten, kamen sie zu dem Schluss, dass intrauterine Manipulatoren die Inzidenz von PPC nicht erhöhen. Darüber hinaus veröffentlichten Lee et al. Ergebnisse einer randomisierten parallelen Studie mit 110 Patientinnen, die sich einer laparoskopischen Operation und einem Staging für Endometriumkarzinom im Stadium I unterzogen, entweder mit oder ohne Uterusmanipulator, die keinen signifikanten Unterschied in der Rate positiver Zytologie in beiden Gruppen zeigten.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte Kontrollstudie, bei der die Patienten nach informierter Zustimmung in zwei Studienarme randomisiert werden: einen Kontrollarm, der einen nicht-invasiven Schwammstab verwendet (Foerster-Ringzange mit einem Raytec-Schwamm (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) zur chirurgischen Unterstützung oder einem intrauterinen Manipulator Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY) in die Vagina eingeführt. Patienten, die in die Vcare®-Gruppe randomisiert wurden, wird das Vcare® nach dem Eintritt in das Abdomen auf die übliche Weise unter direkter Visualisierung platziert. Zytologische Waschungen werden nach Eintritt in die Peritonealhöhle erhalten. Waschungen werden durch Waschen von etwa 150 cc normaler Kochsalzlösung über die bilateralen parakolischen Rinnen, den Uterusfundus und die vorderen und hinteren Sackgassen erhalten. Anschließend werden 50 Milliliter Flüssigkeit für die zytologische Entnahme abgesaugt. Zytologische Waschungen werden dann vor der Kolpotomie erneut erhalten. Die Patienten werden einer totalen laparoskopischen Hysterektomie oder einer roboterassistierten totalen laparoskopischen Hysterektomie unterzogen. Bei der Operation gewonnene Peritonealspülungen werden aufbereitet und pathologisch untersucht. Kovariatendaten, einschließlich Alter, BMI, Vorgeschichte früherer Tubenligaturen, FIGO-Stadium, histologischer Typ, histologischer Grad, lymphovaskuläre Rauminvasion und grobe Anzeichen einer Tumorverschüttung, werden ebenfalls erhoben.