Uso di un manipolatore intrauterino e sua correlazione con citologia peritoneale positiva nei tumori endometriali in fase iniziale

Il cancro dell'endometrio è il sesto tumore più comune diagnosticato nelle donne in tutto il mondo e il principale tumore ginecologico nei paesi sviluppati, rappresentando quasi il 50% di tutti i tumori ginecologici di nuova diagnosi negli Stati Uniti. La maggior parte dei tumori dell'endometrio viene diagnosticata in una fase precoce che fa presagire una prognosi favorevole. Nonostante la diagnosi precoce e la prognosi generalmente favorevole in questi tumori, circa il 13% dei pazienti sperimenterà una recidiva. La maggior parte delle recidive si verifica in pazienti con caratteristiche patologiche note ad alto rischio, tuttavia circa il 3% delle recidive si verifica in pazienti senza caratteristiche patologiche ad alto rischio. Mentre fattori patologici ben definiti come l'età, il grado del tumore e la profondità dell'invasione sono stati descritti per l'alto rischio di recidiva, la previsione della recidiva nei pazienti a basso rischio è stata una sfida continua nella gestione dei tumori endometriali in stadio iniziale

Un potenziale contributo alla recidiva nei tumori dell'endometrio a basso rischio può essere la presenza di una citologia peritoneale positivamente maligna. La citologia peritoneale positiva (PPC) è stata un argomento di dibattito in corso per quanto riguarda il suo significato e la gestione ottimale nei tumori dell'endometrio in fase iniziale. Creasman e Rutledge hanno inizialmente descritto il valore prognostico della citologia peritoneale nel 1971 collegando la PPC con una sopravvivenza peggiore a 4 anni. Da allora numerosi studi hanno cercato di affrontare il significato della citologia peritoneale nel cancro dell'endometrio, molti con risultati contrastanti. Studi di Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al e Scott et al hanno scoperto che la PPC non è un fattore prognostico significativo per la recidiva o la sopravvivenza della malattia. Contrariamente a questi dati, tuttavia, gli studi di Lee et al, Garg et al e Seagle et al hanno mostrato una correlazione positiva con la PPC sia come fattore prognostico che come sopravvivenza. Nonostante questi dati contrastanti dirigano il significato della PPC, rimane un importante fattore che contribuisce alla gestione e alla prognosi del cancro dell'endometrio. Sebbene la citologia peritoneale sia stata rimossa dalla stadiazione FIGO nel 2009, le linee guida NCCN continuano a raccomandare la raccolta della citologia peritoneale al fine di chiarire ulteriormente l'impatto della PPC, con alcuni autori che chiedono il ripristino della citologia peritoneale nella stadiazione del cancro dell'endometrio.

Oltre agli effetti dei fattori patologici e della citologia peritoneale sul rischio di recidiva, recenti studi su altri tumori ginecologici hanno dimostrato come diversi approcci nella gestione chirurgica giochino un ruolo chiave nella prognosi e negli esiti complessivi della malattia. Lo studio LACC, pubblicato nel 2018, ha dimostrato gli effetti della diversa tecnica chirurgica sugli esiti, dimostrando che i pazienti sottoposti a chirurgia minimamente invasiva per la gestione dei tumori cervicali hanno avuto risultati peggiori in termini di recidiva locoregionale, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale rispetto ai pazienti sottoposti a laparotomia tradizionale. Questo studio evidenzia l'impatto della metodologia chirurgica sulla prognosi e sugli esiti della chirurgia oncologica.

Analogamente alla gestione dei tumori cervicali, negli ultimi due decenni la chirurgia laparoscopica e la stadiazione sono diventate il cardine della gestione per le donne con tumori uterini. L'approccio tradizionale della laparotomia con isterectomia, salpingo-ooforectomia bilaterale, linfoadenectomia pelvica e para-aortica è stato efficacemente sostituito dall'approccio mininvasivo laparoscopico che consente un intervento chirurgico altrettanto efficace con un recupero più breve e meno complicanze. Al fine di eseguire interventi chirurgici più efficienti e sicuri, i manipolatori intrauterini sono stati impiegati nell'isterectomia laparoscopica. Dalla loro introduzione nella chirurgia oncologica ginecologica sono sorte domande riguardo alla possibilità di un aumento del rischio di diffusione del tumore con l'uso di manipolatori intrauterini. È stato teorizzato che i meccanismi di ciò includano la disseminazione retrograda attraverso le tube di Falloppio nella cavità peritoneale e una maggiore invasione dello spazio linfovascolare . Numerosi studi si sono concentrati sulla questione della disseminazione retrograda attraverso le tube di Falloppio con risultati contrastanti. Uno studio retrospettivo di Sonoda et al ha rilevato che quando il cancro dell'endometrio a basso rischio è stato gestito con isterectomia vaginale laparoscopica assistita (LAVH) utilizzando un manipolatore intrauterino gonfiabile, è stato associato a una maggiore incidenza di citologia peritoneale positiva rispetto alla popolazione di controllo (10,3% rispetto alla popolazione di controllo). 2,8%). Lim et al hanno valutato in modo prospettico l'effetto dell'uso del manipolatore uterino sulla citologia peritoneale nell'isterectomia laparoscopica utilizzando un manipolatore RUMI e un colpotomizzatore KOH e hanno scoperto che il 4,3% dei pazienti nel loro studio era messo in secondo piano a causa della PPC in seguito all'uso di un manipolatore uterino. Tuttavia, contrariamente a ciò, due studi prospettici hanno rilevato che l'uso di un manipolatore uterino non ha aumentato l'incidenza della citologia peritoneale maligna nei pazienti sottoposti a stadiazione laparoscopica. Uno studio prospettico di Eltabakh et al ha valutato la conversione da negativo a PPC immediatamente dopo l'inserimento di un manipolatore uterino Pelosi in 42 pazienti. Sulla base dei loro risultati che non hanno dimostrato che nessun paziente si è convertito a PPC, hanno concluso che i manipolatori intrauterini non aumentano l'incidenza di PPC. Inoltre, Lee et al hanno pubblicato i risultati di uno studio parallelo randomizzato su 110 pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica e stadiazione per carcinoma endometriale in stadio I con o senza manipolatore uterino che non ha mostrato differenze significative nel tasso di citologia positiva in entrambi i gruppi.

Questo studio sarà uno studio di controllo randomizzato in cui i pazienti saranno randomizzati in due bracci di studio dopo il consenso informato: un braccio di controllo che utilizza un bastoncino di spugna non invasivo (pinza ad anello Foerster contenente una spugna raytec (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) posizionato nella vagina per l'assistenza chirurgica o un manipolatore intrauterino Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). I pazienti randomizzati al gruppo Vcare® avranno il Vcare® posizionato nel solito modo sotto visualizzazione diretta dopo l'ingresso nell'addome. I lavaggi citologici saranno ottenuti dopo l'ingresso nella cavità peritoneale. I lavaggi saranno ottenuti lavando circa 150 cc di soluzione fisiologica normale sopra le grondaie paracoliche bilaterali, il fondo uterino e i cul de sac anteriori e posteriori. Verranno quindi aspirati cinquanta millilitri di liquido per la raccolta citologica. I lavaggi citologici saranno quindi ottenuti nuovamente prima della colpotomia. I pazienti saranno sottoposti a isterectomia laparoscopica totale o isterectomia laparoscopica totale robotica assistita. I lavaggi peritoneali ottenuti durante l'intervento chirurgico saranno processati e sottoposti a esame patologico. Saranno inoltre ottenuti dati di covariate tra cui età, indice di massa corporea, storia della precedente legatura delle tube, stadio FIGO, tipo istologico, grado istologico, invasione dello spazio linfovascolare e evidenza evidente di fuoriuscita del tumore.