Uso de un manipulador intrauterino y su correlación con citología peritoneal positiva en cánceres de endometrio en etapa temprana

El cáncer de endometrio es el sexto cáncer más común diagnosticado en mujeres en todo el mundo y el principal cáncer ginecológico en los países desarrollados, y representa casi el 50 % de todos los cánceres ginecológicos recién diagnosticados en los Estados Unidos. La mayoría de los cánceres de endometrio se diagnostican en una etapa temprana, lo que presagia un pronóstico favorable. A pesar del diagnóstico temprano y el pronóstico generalmente favorable en estos cánceres, aproximadamente el 13% de los pacientes experimentarán recurrencia. La mayoría de las recurrencias ocurren en pacientes con características patológicas conocidas de alto riesgo; sin embargo, aproximadamente el 3 % de las recurrencias ocurren en pacientes sin características patológicas de alto riesgo. Si bien se han descrito factores patológicos bien definidos, como la edad, el grado del tumor y la profundidad de la invasión, para el alto riesgo de recurrencia, la predicción de la recurrencia en pacientes de bajo riesgo ha sido un desafío continuo en el tratamiento de los cánceres de endometrio en etapa temprana.

Una contribución potencial a la recurrencia en los cánceres de endometrio de bajo riesgo puede ser la presencia de citología peritoneal positivamente maligna. La citología peritoneal positiva (CPP) ha sido un tema de debate continuo con respecto a su importancia y manejo óptimo en los cánceres de endometrio en etapa temprana. Creasman y Rutledge describieron inicialmente el valor pronóstico de la citología peritoneal en 1971 al relacionar la CPP con una peor supervivencia a los 4 años. Desde entonces, múltiples estudios han buscado abordar la importancia de la citología peritoneal en el cáncer de endometrio, muchos con resultados contradictorios. Los estudios realizados por Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al y Scott et al encontraron que el PPC no es un factor pronóstico significativo para la recurrencia de la enfermedad o la supervivencia. Sin embargo, contrariamente a estos datos, los estudios realizados por Lee et al, Garg et al y Seagle et al han mostrado una correlación positiva con la CPP como factor pronóstico y supervivencia. A pesar de estos datos contradictorios que indican la importancia de la CPP, sigue siendo un factor contribuyente importante en el tratamiento y el pronóstico del cáncer de endometrio. Aunque la citología peritoneal se eliminó de la estadificación FIGO en 2009, las pautas de NCCN continúan recomendando la recolección de citología peritoneal para dilucidar aún más el impacto de la CPP, y algunos autores piden el restablecimiento de la citología peritoneal en la estadificación del cáncer de endometrio.

Además de los efectos de los factores patológicos y la citología peritoneal sobre el riesgo de recurrencia, estudios recientes en otros cánceres ginecológicos han demostrado cómo los diferentes enfoques en el manejo quirúrgico juegan un papel clave en el pronóstico y los resultados generales de la enfermedad. El ensayo LACC, publicado en 2018, demostró los efectos de las diferentes técnicas quirúrgicas en los resultados al mostrar que a las pacientes que se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de los cánceres de cuello uterino les fue peor en cuanto a recurrencia locorregional, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general que a las pacientes que se sometieron a una laparotomía tradicional. Este estudio destaca el impacto de la metodología quirúrgica en el pronóstico y los resultados de la cirugía oncológica.

De manera similar al tratamiento de los cánceres de cuello uterino, en las últimas dos décadas la cirugía laparoscópica y la estadificación se han convertido en el pilar del tratamiento de las mujeres con cánceres de útero. El abordaje tradicional de laparotomía con histerectomía, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórtica ha sido reemplazado de manera efectiva por el abordaje laparoscópico mínimamente invasivo que permite una cirugía igualmente eficaz con una recuperación más corta y menos complicaciones. Para realizar cirugías más eficientes y seguras, se han empleado manipuladores intrauterinos en la histerectomía laparoscópica. Desde su introducción en la cirugía oncológica ginecológica, han surgido preguntas sobre la posibilidad de un mayor riesgo de diseminación tumoral con el uso de manipuladores intrauterinos. Se ha teorizado que los mecanismos de esto incluyen la diseminación retrógrada a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal, así como una mayor invasión del espacio linfovascular. Múltiples estudios se han centrado en la cuestión de la diseminación retrógrada a través de las trompas de Falopio con resultados contradictorios. Un estudio retrospectivo de Sonoda et al encontró que cuando el cáncer de endometrio de bajo riesgo se manejó con histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH) utilizando un manipulador intrauterino inflable, se asoció con una mayor incidencia de citología peritoneal positiva en comparación con la población de control (10,3% versus 2,8%). Lim et al evaluaron prospectivamente el efecto del uso del manipulador uterino en la citología peritoneal en la histerectomía laparoscópica usando un manipulador RUMI y un colpotomizador KOH y encontraron que el 4,3 % de las pacientes en su estudio se sobreestadificaron debido a la CPP después del uso de un manipulador uterino. Sin embargo, contrario a esto, dos estudios prospectivos encontraron que el uso de un manipulador uterino no aumentó la incidencia de citología peritoneal maligna en pacientes sometidas a estadificación laparoscópica. Un estudio prospectivo realizado por Eltabakh et al evaluó la conversión de negativo a PPC inmediatamente después de la inserción de un manipulador uterino Pelosi en 42 pacientes. Con base en sus resultados que demostraron que ningún paciente se convirtió a PPC, concluyeron que los manipuladores intrauterinos no aumentan la incidencia de PPC. Además, Lee et al publicaron los resultados de un ensayo paralelo aleatorizado de 110 pacientes sometidas a cirugía laparoscópica y estadificación del cáncer de endometrio en estadio I con o sin un manipulador uterino que no mostró diferencias significativas en la tasa de citología positiva en ninguno de los grupos.

Este estudio será un ensayo de control aleatorizado en el que los pacientes se aleatorizarán en dos brazos de estudio después del consentimiento informado: un brazo de control que utiliza una esponja no invasiva (pinzas de anillo Foerster que contienen una esponja raytec (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) colocado en la vagina para asistencia quirúrgica o un manipulador intrauterino Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). A los pacientes asignados aleatoriamente al grupo Vcare® se les colocará el Vcare® de la manera habitual bajo visualización directa después de la entrada en el abdomen. Los lavados de citología se obtendrán después de la entrada en la cavidad peritoneal. Los lavados se obtendrán lavando aproximadamente 150 cc de solución salina normal sobre los canalones paracólicos bilaterales, el fondo uterino y los fondos de saco anterior y posterior. Luego se aspirarán cincuenta mililitros de líquido para la recolección de citología. Luego se volverán a obtener lavados de citología antes de la colpotomía. Las pacientes se someterán a histerectomía laparoscópica total o histerectomía laparoscópica total asistida por robot. Los lavados peritoneales obtenidos durante la cirugía serán procesados ​​y sometidos a examen patológico. También se obtendrán datos de covariables que incluyen edad, IMC, antecedentes de ligadura de trompas anterior, estadio FIGO, tipo histológico, grado histológico, invasión del espacio linfovascular y evidencia macroscópica de derrame tumoral.