Brug af en intrauterin manipulator og dens korrelation med positiv peritoneal cytologi i tidlig stadium endometriecancer

Endometriecancer er den sjette mest almindelige kræftform diagnosticeret hos kvinder på verdensplan og den førende gynækologiske kræftsygdom i udviklede lande, der tegner sig for næsten 50 % af alle nydiagnosticerede gynækologiske kræftformer i USA. Størstedelen af ​​endometriecancer diagnosticeres på et tidligt stadium, hvilket varsler en gunstig prognose. Trods tidlig diagnose og generelt gunstig prognose i disse kræftformer vil cirka 13 % af patienterne opleve recidiv. De fleste recidiv forekommer hos patienter med kendte højrisiko patologiske træk, dog forekommer ca. 3 % af recidiverne hos patienter uden højrisiko patologiske træk. Mens veldefinerede patologiske faktorer såsom alder, tumorgrad og invasionsdybde er blevet beskrevet for høj risiko for tilbagefald, har forudsigelse af tilbagefald hos lavrisikopatienter været en vedvarende udfordring i behandlingen af ​​endometriecancer i tidlige stadier

Et potentielt bidrag til recidiv i lavrisiko endometriecancer kan være tilstedeværelsen af ​​positivt malign peritoneal cytologi. Positiv peritoneal cytologi (PPC) har været et løbende emne for debat vedrørende dens betydning og optimal behandling i tidlige stadium endometriecancer. Creasman og Rutledge beskrev oprindeligt den prognostiske værdi af peritoneal cytologi i 1971 ved at forbinde PPC med dårligere overlevelse efter 4 år. Siden da har flere undersøgelser forsøgt at adressere betydningen af ​​peritoneal cytologi i endometriecancer, mange med modstridende resultater. Undersøgelser af Kasamatsu et al., Fadare et al., Lurain et al. og Scott et al. fandt, at PPC ikke er en signifikant prognostisk faktor for sygdomstilbagefald eller overlevelse. I modsætning til disse data har undersøgelser af Lee et al, Garg et al og Seagle et al imidlertid vist en positiv korrelation med PPC som både en prognostisk faktor og overlevelse. På trods af disse modstridende data, der styrer betydningen af ​​PPC, er det fortsat en vigtig medvirkende faktor i behandlingen og prognosen af ​​endometriecancer. Selvom peritoneal cytologi blev fjernet fra FIGO-stadieinddelingen i 2009, anbefaler NCCN-retningslinjer fortsat indsamling af peritoneal cytologi for yderligere at belyse virkningen af ​​PPC, med nogle forfattere, der opfordrer til genindsættelse af peritoneal cytologi i endometriecancer stadieinddeling.

Ud over virkningerne af patologiske faktorer og peritoneal cytologi på risikoen for tilbagefald har nyere undersøgelser i andre gynækologiske kræftformer vist, hvordan forskellige tilgange i kirurgisk behandling spiller en nøglerolle i den overordnede sygdomsprognose og -resultater. LACC-forsøget, offentliggjort i 2018, demonstrerede virkningerne af forskellige kirurgiske teknikker på resultaterne ved at vise, at patienter, der gennemgår minimalt invasiv kirurgi til behandling af livmoderhalskræft, klarede sig dårligere i lokoregionalt tilbagefald, sygdomsfri overlevelse og samlet overlevelse end patienter, der gennemgår traditionel laparotomi. Denne undersøgelse fremhæver virkningen af ​​kirurgisk metodologi på prognosen og resultaterne af onkologisk kirurgi.

I lighed med behandlingen af ​​livmoderhalskræft er laparoskopisk kirurgi og iscenesættelse i løbet af de sidste to årtier blevet grundpillen i behandlingen af ​​kvinder med livmoderkræft. Den traditionelle fremgangsmåde med laparotomi med hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, bækken- og para-aorta lymfadenektomi er blevet effektivt erstattet med den minimalt invasive, laparoskopiske tilgang, som giver en lige så effektiv operation med kortere restitution og færre komplikationer. For at udføre mere effektive og sikre operationer er intrauterine manipulatorer blevet anvendt ved laparoskopisk hysterektomi. Siden deres introduktion til gynækologisk onkologisk kirurgi er der rejst spørgsmål vedrørende muligheden for øget risiko for tumorspredning ved brug af intrauterine manipulatorer. Mekanismerne for dette er blevet teoretiseret til at inkludere retrograd disseminering via æggelederne ind i peritonealhulen samt øget lymfovaskulær ruminvasion. Flere undersøgelser har fokuseret på spørgsmålet om retrograd spredning via æggelederne med modstridende resultater. En retrospektiv undersøgelse af Sonoda et el fandt, at når lavrisiko endometriecancer blev behandlet med laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH) ved hjælp af en oppustelig intrauterin manipulator, var det forbundet med øget forekomst af positiv peritoneal cytologi sammenlignet med kontrolpopulationen (10,3 % versus 2,8 %). Lim et al evaluerede prospektivt effekten af ​​livmodermanipulatorbrug på peritoneal cytologi ved laparoskopisk hysterektomi ved hjælp af en RUMI-manipulator og KOH colpotomizer og fandt ud af, at 4,3% af patienterne i deres undersøgelse blev opgraderet på grund af PPC efter brug af en uterinmanipulator. I modsætning hertil fandt to prospektive undersøgelser dog, at brugen af ​​en uterinmanipulator ikke øgede forekomsten af ​​malign peritoneal cytologi hos patienter, der gennemgår laparoskopisk stadieinddeling. En prospektiv undersøgelse af Eltabakh et al. evaluerede konvertering fra negativ til PPC umiddelbart efter indsættelse af en Pelosi uterinmanipulator hos 42 patienter. Baseret på deres resultater, der viste, at ingen patienter konverterede til PPC, konkluderede de, at intrauterine manipulatorer ikke øger forekomsten af ​​PPC. Derudover publicerede Lee et al. resultater af et randomiseret parallelt forsøg med 110 patienter, der gennemgik laparoskopisk kirurgi og stadieinddeling for stadium I endometriecancer enten med eller uden en uterin manipulator, som ikke viste nogen signifikant forskel i frekvensen af ​​positiv cytologi i nogen af ​​grupperne.

Denne undersøgelse vil være et randomiseret kontrolforsøg, hvor patienter vil blive randomiseret i to undersøgelsesarme efter informeret samtykke: en kontrolarm, der anvender en ikke-invasiv svampestift (Foerster ringtang indeholdende en raytec svamp (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) placeres i skeden til kirurgisk assistance eller en Vcare® intrauterin manipulator (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Patienter, der er randomiseret til Vcare®-gruppen, vil få Vcare® placeret på sædvanlig vis under direkte visualisering efter indtræden i maven. Cytologiske vaskninger vil blive opnået efter indgang i bughulen. Vask vil blive opnået ved at vaske ca. 150 cc normal saltvand over de bilaterale parakoliske tagrender, uterusfundus og forreste og bageste blindgyde. Halvtreds milliliter væske vil derefter blive aspireret til cytologiopsamling. Cytologiske vaskninger vil derefter blive opnået igen før kolpotomi. Patienter vil gennemgå total laparoskopisk hysterektomi eller robotassisteret total laparoskopisk hysterektomi. Peritonealvaskninger opnået under operationen vil blive behandlet og gennemgå patologisk undersøgelse. Kovariatdata, herunder alder, BMI, historie med tidligere tubal ligering, FIGO-stadium, histologisk type, histologisk grad, lymfovaskulær ruminvasion og grove beviser for tumorspild vil også blive opnået.