Uso de um manipulador intrauterino e sua correlação com citologia peritoneal positiva em câncer de endométrio em estágio inicial

O câncer de endométrio é o sexto câncer mais comum diagnosticado em mulheres em todo o mundo e o principal câncer ginecológico nos países desenvolvidos, respondendo por quase 50% de todos os cânceres ginecológicos recém-diagnosticados nos Estados Unidos. A maioria dos cânceres de endométrio é diagnosticada em estágio inicial, o que indica um prognóstico favorável. Apesar do diagnóstico precoce e do prognóstico geralmente favorável nesses cânceres, aproximadamente 13% dos pacientes apresentarão recorrência. A maioria das recorrências ocorre em pacientes com características patológicas conhecidas de alto risco, porém aproximadamente 3% das recorrências ocorrem em pacientes sem características patológicas de alto risco. Embora fatores patológicos bem definidos, como idade, grau do tumor e profundidade da invasão, tenham sido descritos como de alto risco de recorrência, prever a recorrência em pacientes de baixo risco tem sido um desafio contínuo no manejo do câncer de endométrio em estágio inicial.

Uma contribuição potencial para a recorrência em cânceres de endométrio de baixo risco pode ser a presença de citologia peritoneal positivamente maligna. A citologia peritoneal positiva (CPP) tem sido um tópico contínuo de debate sobre sua importância e manejo ideal em cânceres de endométrio em estágio inicial. Creasman e Rutledge inicialmente descreveram o valor prognóstico da citologia peritoneal em 1971, relacionando o CPP com pior sobrevida em 4 anos. Desde então, vários estudos procuraram abordar a importância da citologia peritoneal no câncer de endométrio, muitos com resultados conflitantes. Estudos de Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al e Scott et al descobriram que o PPC não é um fator prognóstico significativo para recorrência ou sobrevida da doença. No entanto, ao contrário desses dados, os estudos de Lee et al, Garg et al e Seagle et al mostraram uma correlação positiva com o PPC como fator prognóstico e sobrevida. Apesar desses dados conflitantes direcionarem a importância do CPP, ele continua sendo um importante fator contribuinte no tratamento e prognóstico do câncer de endométrio. Embora a citologia peritoneal tenha sido removida do estadiamento FIGO em 2009, as diretrizes da NCCN continuam a recomendar a coleta de citologia peritoneal para elucidar ainda mais o impacto do PPC, com alguns autores pedindo o restabelecimento da citologia peritoneal no estadiamento do câncer endometrial.

Além dos efeitos dos fatores patológicos e da citologia peritoneal no risco de recorrência, estudos recentes em outros cânceres ginecológicos mostraram como diferentes abordagens no manejo cirúrgico desempenham um papel fundamental no prognóstico e resultados gerais da doença. O estudo LACC, publicado em 2018, demonstrou os efeitos de diferentes técnicas cirúrgicas nos resultados, mostrando que pacientes submetidos a cirurgia minimamente invasiva para tratamento de cânceres cervicais se saíram pior em recorrência locorregional, sobrevida livre de doença e sobrevida global do que pacientes submetidos a laparotomia tradicional. Este estudo destaca o impacto da metodologia cirúrgica no prognóstico e resultados da cirurgia oncológica.

Semelhante ao manejo dos cânceres cervicais, nas últimas duas décadas a cirurgia laparoscópica e o estadiamento tornaram-se a base do tratamento para mulheres com cânceres uterinos. A abordagem tradicional de laparotomia com histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e para-aórtica passou a ser efetivamente substituída pela abordagem laparoscópica minimamente invasiva, que proporciona uma cirurgia igualmente eficaz, com recuperação mais curta e menos complicações. A fim de realizar cirurgias mais eficientes e seguras, manipuladores intrauterinos têm sido empregados na histerectomia laparoscópica. Desde sua introdução na cirurgia oncológica ginecológica, surgiram dúvidas sobre a possibilidade de aumento do risco de disseminação tumoral com o uso de manipuladores intrauterinos. Os mecanismos disso foram teorizados para incluir a disseminação retrógrada através das trompas de falópio para a cavidade peritoneal, bem como o aumento da invasão do espaço linfovascular. Vários estudos se concentraram na questão da disseminação retrógrada pelas trompas de falópio com resultados conflitantes. Um estudo retrospectivo de Sonoda et al constatou que, quando o câncer de endométrio de baixo risco foi tratado com histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HAVH) usando um manipulador intrauterino inflável, foi associado ao aumento da incidência de citologia peritoneal positiva em comparação com a população de controle (10,3% versus 2,8%). Lim et al avaliaram prospectivamente o efeito do uso do manipulador uterino na citologia peritoneal em histerectomia laparoscópica usando um manipulador RUMI e colpotomizador KOH e descobriram que 4,3% das pacientes em seu estudo foram superadas devido ao PPC após o uso de um manipulador uterino. No entanto, ao contrário disso, dois estudos prospectivos descobriram que o uso de um manipulador uterino não aumentou a incidência de citologia peritoneal maligna em pacientes submetidas ao estadiamento laparoscópico. Um estudo prospectivo de Eltabakh et al avaliou a conversão de negativo para PPC imediatamente após a inserção de um manipulador uterino Pelosi em 42 pacientes. Com base em seus resultados que demonstraram nenhum paciente convertido para PPC, eles concluíram que os manipuladores intrauterinos não aumentam a incidência de PPC. Além disso, Lee et al publicaram os resultados de um estudo paralelo randomizado de 110 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica e estadiamento para câncer de endométrio estágio I com ou sem um manipulador uterino que não mostrou diferença significativa na taxa de citologia positiva em nenhum dos grupos.

Este estudo será um estudo de controle randomizado no qual os pacientes serão randomizados em dois braços de estudo após o consentimento informado: um braço de controle utilizando uma haste de esponja não invasiva (fórceps de anel Foerster contendo uma esponja raytec (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) colocado na vagina para assistência cirúrgica ou um manipulador intrauterino Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Os pacientes randomizados para o grupo Vcare® terão o Vcare® colocado da maneira usual sob visualização direta após a entrada no abdômen. As lavagens de citologia serão obtidas após a entrada na cavidade peritoneal. As lavagens serão obtidas lavando aproximadamente 150 cc de solução salina normal sobre as calhas paracólicas bilaterais, fundo uterino e fundo de saco anterior e posterior. Cinquenta mililitros de fluido serão então aspirados para coleta de citologia. Lavagens de citologia serão obtidas novamente antes da colpotomia. Os pacientes serão submetidos a histerectomia total laparoscópica ou histerectomia total laparoscópica assistida por robótica. Lavados peritoneais obtidos durante a cirurgia serão processados ​​e submetidos a exame patológico. Dados de covariáveis, incluindo idade, IMC, história de laqueadura tubária anterior, estágio FIGO, tipo histológico, grau histológico, invasão do espaço linfovascular e evidência macroscópica de derramamento do tumor também serão obtidos.