Použití nitroděložního manipulátoru a jeho korelace s pozitivní peritoneální cytologií u časného stadia karcinomu endometria

Karcinom endometria je šestou nejčastější rakovinou diagnostikovanou u žen na celém světě a přední gynekologickou rakovinou v rozvinutých zemích, která představuje téměř 50 % všech nově diagnostikovaných gynekologických karcinomů ve Spojených státech amerických. Většina karcinomů endometria je diagnostikována v časném stadiu, což přináší příznivou prognózu. Navzdory včasné diagnóze a obecně příznivé prognóze u těchto karcinomů dojde přibližně u 13 % pacientů k recidivě. Většina recidiv se vyskytuje u pacientů se známými vysoce rizikovými patologickými rysy, avšak přibližně 3 % recidiv se vyskytují u pacientů bez vysoce rizikových patologických rysů. Zatímco dobře definované patologické faktory, jako je věk, stupeň nádoru a hloubka invaze, byly popsány pro vysoké riziko recidivy, předpovídání recidivy u pacientek s nízkým rizikem je pokračující výzvou v léčbě raného stadia karcinomu endometria.

Jedním z potenciálních příspěvků k recidivám u nízkorizikových karcinomů endometria může být přítomnost pozitivně maligní peritoneální cytologie. Pozitivní peritoneální cytologie (PPC) je pokračujícím tématem debaty o jejím významu a optimální léčbě u časných stádií karcinomu endometria. Creasman a Rutledge původně popsali prognostickou hodnotu peritoneální cytologie v roce 1971 spojením PPC s horším přežitím ve 4 letech. Od té doby se mnoho studií snažilo zabývat se významem peritoneální cytologie u karcinomu endometria, mnohé s protichůdnými výsledky. Studie Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al a Scott et al zjistily, že PPC není významným prognostickým faktorem pro recidivu onemocnění nebo přežití. Na rozdíl od těchto údajů však studie Lee et al, Garg et al a Seagle et al prokázaly pozitivní korelaci s PPC jako prognostickým faktorem i přežitím. Navzdory těmto protichůdným údajům, které řídí význam PPC, zůstává PPC důležitým přispívajícím faktorem v léčbě a prognóze karcinomu endometria. Ačkoli byla peritoneální cytologie odstraněna ze stagingu FIGO v roce 2009, pokyny NCCN nadále doporučují odběr peritoneální cytologie za účelem dalšího objasnění dopadu PPC, přičemž někteří autoři volají po obnovení peritoneální cytologie ve stagingu karcinomu endometria.

Kromě vlivu patologických faktorů a peritoneální cytologie na riziko recidivy ukázaly nedávné studie u jiných gynekologických nádorů, jak klíčovou roli v celkové prognóze a výsledcích onemocnění hrají různé přístupy v chirurgické léčbě. Studie LACC, publikovaná v roce 2018, prokázala účinky různých chirurgických technik na výsledky tím, že prokázala, že pacienti podstupující minimálně invazivní chirurgický zákrok pro léčbu rakoviny děložního čípku dopadli hůře v lokoregionální recidivě, přežití bez onemocnění a celkovém přežití než pacienti podstupující tradiční laparotomii. Tato studie zdůrazňuje vliv operační metodologie na prognózu a výsledky onkologické chirurgie.

Podobně jako léčba rakoviny děložního čípku se v posledních dvou desetiletích laparoskopická chirurgie a staging staly hlavním pilířem léčby u žen s rakovinou dělohy. Tradiční přístup laparotomie s hysterektomií, bilaterální salpingo-ooforektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie byl efektivně nahrazen minimálně invazivním, laparoskopickým přístupem, který umožňuje stejně účinný chirurgický zákrok s kratší rekonvalescencí a menším počtem komplikací. Aby bylo možné provádět efektivnější a bezpečnější operace, byly při laparoskopické hysterektomii použity intrauterinní manipulátory. Od jejich zavedení do gynekologicko-onkologické chirurgie vyvstaly otázky ohledně možnosti zvýšeného rizika diseminace nádoru při použití nitroděložních manipulátorů. Mechanismy tohoto byly teoretizovány tak, že zahrnují retrográdní šíření přes vejcovody do peritoneální dutiny, stejně jako zvýšenou lymfovaskulární prostorovou invazi. Mnoho studií se zaměřilo na otázku retrográdní diseminace vejcovody s protichůdnými výsledky. Retrospektivní studie Sonody et el. zjistila, že když byl nízkorizikový karcinom endometria léčen laparoskopickou asistovanou vaginální hysterektomií (LAVH) pomocí nafukovacího nitroděložního manipulátoru, bylo to spojeno se zvýšeným výskytem pozitivní peritoneální cytologie ve srovnání s kontrolní populací (10,3 % oproti 2,8 %). Lim et al prospektivně hodnotili vliv použití děložního manipulátoru na peritoneální cytologii při laparoskopické hysterektomii s použitím manipulátoru RUMI a KOH kolpotomizéru a zjistili, že 4,3 % pacientek v jejich studii bylo přeřazeno z důvodu PPC po použití děložního manipulátoru. Na rozdíl od toho však dvě prospektivní studie zjistily, že použití děložního manipulátoru nezvyšuje výskyt maligní peritoneální cytologie u pacientek podstupujících laparoskopický staging. Prospektivní studie Eltabakh et al hodnotila konverzi z negativní na PPC ihned po zavedení Pelosi děložního manipulátoru u 42 pacientek. Na základě svých výsledků, které neprokázaly žádné pacientky převedené na PPC, dospěli k závěru, že intrauterinní manipulátory nezvyšují výskyt PPC. Kromě toho Lee et al publikovali výsledky randomizované paralelní studie se 110 pacientkami podstupujícími laparoskopickou operaci a stanovení stadia karcinomu endometria I buď s děložním manipulátorem nebo bez něj, která neprokázala žádný významný rozdíl v míře pozitivní cytologie v žádné skupině.

Tato studie bude randomizovanou kontrolní studií, ve které budou pacienti po informovaném souhlasu randomizováni do dvou ramen studie: kontrolní rameno využívající neinvazivní houbičku (Foerster ring kleště obsahující houbu raytec (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) umístěna do vagíny za účelem chirurgické pomoci nebo nitroděložního manipulátoru Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Pacientům randomizovaným do skupiny Vcare® bude Vcare® umístěn obvyklým způsobem pod přímou vizualizací po vstupu do břicha. Cytologické výplachy budou získány po vstupu do peritoneální dutiny. Výplachy se získají promytím přibližně 150 cm3 normálního fyziologického roztoku přes bilaterální parakolické žlaby, děložní fundus a přední a zadní cul de vaky. Padesát mililitrů tekutiny se pak odsaje pro odběr cytologie. Cytologické výplachy pak budou znovu získány před kolpotomií. Pacienti podstoupí totální laparoskopickou hysterektomii nebo roboticky asistovanou totální laparoskopickou hysterektomii. Peritoneální výplachy získané během operace budou zpracovány a podrobeny patologickému vyšetření. Budou také získány kovariátní údaje včetně věku, BMI, historie předchozího podvázání vejcovodů, stadium FIGO, histologický typ, histologický stupeň, lymfovaskulární prostorová invaze a hrubé důkazy o rozlití nádoru.