Kohdunsisäisen manipulaattorin käyttö ja sen korrelaatio positiivisen peritoneaalisen sytologian kanssa varhaisvaiheen kohdun limakalvon syövissä

Kohdun limakalvosyöpä on kuudenneksi yleisin naisilla diagnosoitu syöpä maailmanlaajuisesti ja johtava gynekologinen syöpä kehittyneissä maissa, ja sen osuus on lähes 50 % kaikista äskettäin diagnosoiduista gynekologisista syövistä Yhdysvalloissa. Suurin osa kohdun limakalvon syövistä diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa, mikä ennustaa suotuisan ennusteen. Huolimatta näiden syöpien varhaisesta diagnoosista ja yleisesti suotuisasta ennusteesta, noin 13 % potilaista uusiutuu. Useimmat uusiutumiset esiintyvät potilailla, joilla on tunnetusti korkean riskin patologisia piirteitä, mutta noin 3 % uusiutumisista esiintyy potilailla, joilla ei ole korkean riskin patologisia piirteitä. Vaikka hyvin määritellyt patologiset tekijät, kuten ikä, kasvaimen aste ja tunkeutumisen syvyys, on kuvattu suureksi uusiutumisriskiksi, uusiutumisen ennustaminen matalan riskin potilailla on ollut jatkuva haaste varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyöpien hoidossa.

Yksi mahdollinen lisäys vähäriskisten kohdun limakalvosyöpien uusiutumiseen voi olla positiivisesti pahanlaatuisen peritoneaalisen sytologian esiintyminen. Positiivinen peritoneaalinen sytologia (PPC) on ollut jatkuva keskustelunaihe sen merkityksestä ja optimaalisesta hoidosta varhaisen vaiheen kohdun limakalvon syövissä. Creasman ja Rutledge kuvasivat alun perin peritoneaalisen sytologian ennustearvon vuonna 1971 yhdistämällä PPC:n huonompaan eloonjäämiseen 4 vuoden kohdalla. Siitä lähtien useat tutkimukset ovat pyrkineet käsittelemään peritoneaalisen sytologian merkitystä kohdun limakalvon syövässä, ja monet niistä ovat ristiriitaisia ​​tuloksia. Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al ja Scott et al tutkimukset havaitsivat, että PPC ei ole merkittävä ennustetekijä taudin uusiutumiselle tai eloonjäämiselle. Toisin kuin nämä tiedot, Leen et al, Garg et al ja Seagle et al tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen korrelaation PPC:n kanssa sekä prognostisena tekijänä että eloonjäämisenä. Huolimatta näistä ristiriitaisista tiedoista, jotka ohjaavat PPC:n merkitystä, se on edelleen tärkeä vaikuttava tekijä kohdun limakalvon syövän hoidossa ja ennusteessa. Vaikka vatsakalvon sytologia poistettiin FIGO-vaiheesta vuonna 2009, NCCN:n ohjeissa suositellaan edelleen vatsakalvon sytologian keräämistä PPC:n vaikutuksen selvittämiseksi edelleen, ja jotkut kirjoittajat vaativat vatsakalvon sytologian palauttamista kohdun limakalvon syövän vaiheeseen.

Patologisten tekijöiden ja peritoneaalisen sytologian vaikutusten uusiutumisriskiin lisäksi viimeaikaiset tutkimukset muista gynekologisista syövistä ovat osoittaneet, kuinka erilaiset kirurgisen hoidon lähestymistavat vaikuttavat yleiseen sairauden ennusteeseen ja tuloksiin. LACC-tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2018, osoitti erilaisten kirurgisten tekniikoiden vaikutukset tuloksiin osoittamalla, että kohdunkaulasyövän hoitoon kohdunkaulan syövän hoidossa käytettäviä mini-invasiivisia leikkausta saaneet potilaat menestyivät huonommin lokoregionaalisessa uusiutumisessa, taudista vapaassa elossaolossa ja kokonaiseloonjäämisessä kuin potilaat, joille tehtiin perinteinen laparotomia. Tämä tutkimus korostaa kirurgisten metodologian vaikutusta onkologisen leikkauksen ennusteeseen ja tuloksiin.

Kohdunkaulan syöpien hoidon tapaan laparoskopisesta leikkauksesta ja vaiheista on viimeisen kahden vuosikymmenen aikana tullut kohdun syöpää sairastavien naisten hoidon peruspilari. Perinteinen laparotomia, jossa on kohdunpoisto, molemminpuolinen salpingo-ooforektomia, lantion ja para-aortan lymfadenektomia, on korvattu tehokkaasti minimaalisesti invasiivisella, laparoskooppisella lähestymistavalla, joka mahdollistaa yhtä tehokkaan leikkauksen lyhyemmällä toipumalla ja vähemmän komplikaatioilla. Tehokkaampien ja turvallisempien leikkausten suorittamiseksi laparoskooppisessa kohdunpoistossa on käytetty kohdunsisäisiä manipulaattoreita. Siitä lähtien, kun ne otettiin käyttöön gynekologisessa onkologiassa, on noussut kysymyksiä kasvaimen leviämisriskin lisääntymisestä kohdunsisäisten manipulaattorien käytön yhteydessä. Tämän mekanismien on teoriassa käsitelty retrogradista leviämistä munanjohtimien kautta vatsaonteloon sekä lisääntyneen imusolmukkeiden tilaan. Useat tutkimukset ovat keskittyneet kysymykseen retrogradisesta leviämisestä munanjohtimien kautta ristiriitaisin tuloksin. Sonodan et el:n retrospektiivinen tutkimus havaitsi, että kun matalariskistä kohdun limakalvosyöpää hoidettiin laparoskooppisella avustetulla vaginaalisen kohdunpoistoleikkauksella (LAVH) puhallettavalla kohdunsisäisellä manipulaattorilla, se liittyi positiivisen vatsakalvon sytologian lisääntyneeseen ilmaantumiseen verrokkipopulaatioon verrattuna (10,3 % verrattuna). 2,8 %). Lim ym. arvioivat prospektiivisesti kohdun manipulaattorin käytön vaikutusta vatsakalvon sytologiaan laparoskooppisessa kohdunpoistossa käyttämällä RUMI-manipulaattoria ja KOH-kolpotomisaattoria ja havaitsivat, että 4,3 %:lla heidän tutkimuksessaan osallistuneista potilaista oli kohdun manipulaattorin käytön seurauksena syntyneen PPC:n vaikutusta. Kuitenkin päinvastoin kahdessa prospektiivitutkimuksessa havaittiin, että kohdun manipulaattorin käyttö ei lisännyt pahanlaatuisten vatsakalvon sytologioiden ilmaantuvuutta potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen staging. Eltabakhin et al.:n prospektiivinen tutkimus arvioi konversion negatiivisesta PPC:ksi välittömästi Pelosi-kohdun manipulaattorin asettamisen jälkeen 42 potilaalla. Niiden tulosten perusteella, jotka osoittivat, että yksikään potilas ei muuttunut PPC:ksi, he päättelivät, että kohdunsisäiset manipulaattorit eivät lisää PPC:n ilmaantuvuutta. Lisäksi Lee ym. julkaisivat tulokset satunnaistetusta rinnakkaistutkimuksesta 110 potilaalla, joille tehtiin laparoskooppinen leikkaus ja vaiheen I kohdun limakalvosyöpä joko kohdun manipulaattorin kanssa tai ilman, mikä ei osoittanut merkittävää eroa positiivisen sytologian määrässä kummassakaan ryhmässä.

Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrollikoe, jossa potilaat satunnaistetaan kahteen tutkimushaaraan tietoisen suostumuksen jälkeen: kontrollihaara, jossa käytetään ei-invasiivista sienipuikkoa (Foerster-rengaspihdit, jotka sisältävät raytec-sienen (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) sijoitetaan emättimeen kirurgista apua varten tai kohdunsisäiseen Vcare®-manipulaattoriin (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Potilaat, jotka on satunnaistettu Vcare®-ryhmään, sijoitetaan Vcare® tavalliseen tapaan suoraan visualisointiin sen jälkeen, kun se on mennyt vatsaan. Sytologiset pesuvedet saadaan vatsaonteloon pääsyn jälkeen. Pesut saadaan pesemällä noin 150 cm3 normaalia suolaliuosta molemminpuolisten parakolisten vesikourujen, kohdun pohjan sekä anterioristen ja posterioristen umpikujien yli. Sitten 50 millilitraa nestettä imetään sytologian keräämistä varten. Sytologiset pesut otetaan sitten uudelleen ennen kolpotomiaa. Potilaille tehdään täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto tai robottiavusteinen täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto. Leikkauksen aikana saadut peritoneaalihuuhteluvedet käsitellään ja niille tehdään patologinen tutkimus. Kovariaattitiedot, mukaan lukien ikä, BMI, aiemman munanjohtimien ligaatiohistoria, FIGO-vaihe, histologinen tyyppi, histologinen aste, imusolmukkeiden tilan invaasio ja karkeat todisteet kasvaimen vuotamisesta, saadaan myös.