Gebruik van een intra-uteriene manipulator en de correlatie ervan met positieve peritoneale cytologie bij endometriumkanker in een vroeg stadium

Endometriumkanker is wereldwijd de zesde meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en de belangrijkste gynaecologische kanker in ontwikkelde landen, goed voor bijna 50% van alle nieuw gediagnosticeerde gynaecologische kankers in de Verenigde Staten. De meeste endometriumkankers worden in een vroeg stadium gediagnosticeerd, wat een gunstige prognose voorspelt. Ondanks een vroege diagnose en een over het algemeen gunstige prognose bij deze vormen van kanker, zal bij ongeveer 13% van de patiënten een recidief optreden. De meeste recidieven komen voor bij patiënten met bekende pathologische kenmerken met een hoog risico, maar ongeveer 3% van de recidieven komt voor bij patiënten zonder pathologische kenmerken met een hoog risico . Hoewel goed gedefinieerde pathologische factoren zoals leeftijd, tumorgraad en diepte van invasie zijn beschreven voor een hoog risico op recidief, is het voorspellen van recidief bij patiënten met een laag risico een voortdurende uitdaging geweest bij de behandeling van endometriumkanker in een vroeg stadium.

Een mogelijke bijdrage aan recidief bij endometriumkanker met een laag risico kan de aanwezigheid van positief kwaadaardige peritoneale cytologie zijn. Positieve peritoneale cytologie (PPC) is een voortdurend onderwerp van discussie geweest over de betekenis en optimale behandeling bij endometriumkanker in een vroeg stadium. Creasman en Rutledge beschreven aanvankelijk de prognostische waarde van peritoneale cytologie in 1971 door PPC te koppelen aan een slechtere overleving na 4 jaar. Sindsdien hebben meerdere studies geprobeerd de betekenis van peritoneale cytologie bij endometriumkanker aan te pakken, vele met tegenstrijdige resultaten. Studies door Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al en Scott et al vonden dat PPC geen significante prognostische factor is voor terugkeer of overleving van de ziekte. In tegenstelling tot deze gegevens hebben studies van Lee et al, Garg et al en Seagle et al echter een positieve correlatie aangetoond met PPC als zowel een prognostische factor als overleving. Ondanks deze tegenstrijdige gegevens die de betekenis van PPC bepalen, blijft het een belangrijke bijdragende factor in het beheer en de prognose van endometriumkanker. Hoewel peritoneale cytologie in 2009 uit de FIGO-stadiëring werd verwijderd, blijven de NCCN-richtlijnen het verzamelen van peritoneale cytologie aanbevelen om de impact van PPC verder op te helderen, waarbij sommige auteurs pleiten voor het herstel van peritoneale cytologie bij de stadiëring van endometriumkanker.

Naast de effecten van pathologische factoren en peritoneale cytologie op het recidiefrisico, hebben recente studies bij andere gynaecologische kankers aangetoond hoe verschillende benaderingen in chirurgische behandeling een sleutelrol spelen in de algehele ziekteprognose en -uitkomsten. De LACC-studie, gepubliceerd in 2018, toonde de effecten aan van verschillende chirurgische technieken op de resultaten door aan te tonen dat patiënten die minimaal invasieve chirurgie ondergingen voor de behandeling van baarmoederhalskanker het slechter deden wat betreft locoregionaal recidief, ziektevrije overleving en algehele overleving dan patiënten die een traditionele laparotomie ondergingen. Deze studie benadrukt de impact van chirurgische methodologie op de prognose en resultaten van oncologische chirurgie.

Net als bij de behandeling van baarmoederhalskanker, is laparoscopische chirurgie en stadiëring de afgelopen twee decennia de steunpilaar geworden van de behandeling van vrouwen met baarmoederkanker. De traditionele benadering van laparotomie met hysterectomie, bilaterale salpingo-ovariëctomie, bekken- en para-aortale lymfadenectomie is effectief vervangen door de minimaal invasieve, laparoscopische benadering die een even doeltreffende operatie met korter herstel en minder complicaties mogelijk maakt. Om efficiëntere en veiligere operaties uit te voeren, zijn intra-uteriene manipulatoren gebruikt bij laparoscopische hysterectomie. Sinds hun introductie in gynaecologische oncologische chirurgie zijn er vragen gerezen over de mogelijkheid van een verhoogd risico op tumorverspreiding bij het gebruik van intra-uteriene manipulatoren. De theorie is dat de mechanismen hiervan retrograde disseminatie via de eileiders in de peritoneale holte omvatten, evenals een verhoogde invasie van de lymfovasculaire ruimte. Meerdere studies hebben zich gericht op de kwestie van retrograde verspreiding via de eileiders met tegenstrijdige resultaten. Uit een retrospectieve studie van Sonoda et al bleek dat wanneer endometriumkanker met een laag risico werd behandeld met laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) met behulp van een opblaasbare intra-uteriene manipulator, dit gepaard ging met een verhoogde incidentie van positieve peritoneale cytologie in vergelijking met de controlepopulatie (10,3% versus 2,8%). Lim et al. evalueerden prospectief het effect van het gebruik van een baarmoedermanipulator op peritoneale cytologie bij laparoscopische hysterectomie met behulp van een RUMI-manipulator en KOH colpotomizer en ontdekten dat 4,3% van de patiënten in hun onderzoek achterhaald waren vanwege PPC na gebruik van een baarmoedermanipulator . In tegenstelling hiermee vonden twee prospectieve studies echter dat het gebruik van een baarmoedermanipulator de incidentie van kwaadaardige peritoneale cytologie niet verhoogde bij patiënten die laparoscopische stadiëring ondergingen. Een prospectieve studie door Eltabakh et al evalueerde de conversie van negatief naar PPC onmiddellijk na het inbrengen van een Pelosi-baarmoedermanipulator bij 42 patiënten. Op basis van hun resultaten waaruit bleek dat geen enkele patiënt overging op PPC, concludeerden ze dat intra-uteriene manipulatoren de incidentie van PPC niet verhogen. Bovendien publiceerden Lee et al. de resultaten van een gerandomiseerde parallelle studie van 110 patiënten die laparoscopische chirurgie ondergingen en werden geënsceneerd voor stadium I endometriumkanker, met of zonder een baarmoedermanipulator, die geen significant verschil liet zien in de snelheid van positieve cytologie in beide groepen.

Deze studie zal een gerandomiseerde controlestudie zijn waarin patiënten na geïnformeerde toestemming worden gerandomiseerd in twee onderzoeksarmen: een controlearm die gebruikmaakt van een niet-invasieve sponsstick (Foerster-ringtang met een raytec-spons (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) geplaatst in de vagina voor chirurgische hulp of een Vcare® intra-uteriene manipulator (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Bij patiënten die gerandomiseerd zijn in de Vcare®-groep wordt de Vcare® op de gebruikelijke manier geplaatst onder directe visualisatie na binnenkomst in de buik. Na binnenkomst in de peritoneale holte worden cytologische wasbeurten verkregen. Wassingen worden verkregen door ongeveer 150 cc normale zoutoplossing te wassen over de bilaterale paracolische goten, baarmoederfundus en voorste en achterste doodlopende wegen. Vervolgens wordt vijftig milliliter vloeistof opgezogen voor het verzamelen van cytologie. Cytologische wasbeurten zullen dan opnieuw worden verkregen voorafgaand aan colpotomie. Patiënten ondergaan een totale laparoscopische hysterectomie of een robotondersteunde totale laparoscopische hysterectomie. Peritoneale spoelingen die tijdens de operatie zijn verkregen, worden verwerkt en pathologisch onderzocht. Covariabele gegevens, waaronder leeftijd, BMI, voorgeschiedenis van eerdere afbinding van de eileiders, FIGO-stadium, histologisch type, histologische graad, invasie van de lymfovasculaire ruimte en grof bewijs van morsen van tumoren zullen ook worden verkregen.