Использование внутриматочного манипулятора и его корреляция с положительной перитонеальной цитологией при раке эндометрия на ранней стадии

Рак эндометрия является шестым наиболее распространенным раком, диагностируемым у женщин во всем мире, и ведущим гинекологическим раком в развитых странах, на его долю приходится почти 50% всех впервые диагностированных гинекологических раков в Соединенных Штатах. Большинство случаев рака эндометрия диагностируется на ранней стадии, что предвещает благоприятный прогноз. Несмотря на раннюю диагностику и в целом благоприятный прогноз при этих видах рака, примерно у 13% пациентов возникает рецидив. Большинство рецидивов возникает у пациентов с известными патологическими признаками высокого риска, однако примерно 3% рецидивов возникают у пациентов без признаков патологии высокого риска. В то время как четко определенные патологические факторы, такие как возраст, степень опухоли и глубина инвазии, были описаны для высокого риска рецидива, прогнозирование рецидива у пациенток с низким риском было постоянной проблемой при лечении рака эндометрия на ранней стадии.

Одним из потенциальных факторов рецидива при раке эндометрия с низким риском может быть наличие положительной злокачественной перитонеальной цитологии. Положительная перитонеальная цитология (PPC) была постоянной темой дебатов относительно ее значения и оптимального лечения рака эндометрия на ранней стадии. Creasman и Rutledge впервые описали прогностическую ценность перитонеальной цитологии в 1971 году, связав ПКПЖ с худшей выживаемостью через 4 года. С тех пор было проведено множество исследований, направленных на изучение значения перитонеальной цитологии при раке эндометрия, многие из которых дали противоречивые результаты. Исследования Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al и Scott et al показали, что ПКП не является значимым прогностическим фактором рецидива заболевания или выживания. Однако, вопреки этим данным, исследования Lee et al., Garg et al. и Seagle et al. показали положительную корреляцию с PPC как прогностическим фактором, так и выживаемостью. Несмотря на эти противоречивые данные, определяющие значение ПКК, она остается важным фактором в лечении и прогнозировании рака эндометрия. Хотя перитонеальное цитологическое исследование было удалено из стадирования FIGO в 2009 г., руководства NCCN по-прежнему рекомендуют сбор перитонеального цитологического исследования для дальнейшего выяснения влияния ППК, при этом некоторые авторы призывают к восстановлению перитонеального цитологического исследования при стадировании рака эндометрия.

В дополнение к влиянию патологических факторов и перитонеального цитологического исследования на риск рецидива, недавние исследования других гинекологических видов рака показали, что различные подходы к хирургическому лечению играют ключевую роль в общем прогнозе заболевания и исходах. Исследование LACC, опубликованное в 2018 году, продемонстрировало влияние различных хирургических техник на исходы, показав, что у пациентов, перенесших минимально инвазивную хирургию по поводу рака шейки матки, показатели локорегионарного рецидива, безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были хуже, чем у пациентов, перенесших традиционную лапаротомию. В этом исследовании подчеркивается влияние хирургической методологии на прогноз и результаты онкологической хирургии.

Подобно лечению рака шейки матки, за последние два десятилетия лапароскопическая хирургия и стадирование стали основой лечения женщин с раком матки. Традиционный доступ лапаротомии с гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией был эффективно заменен малоинвазивным лапароскопическим доступом, который обеспечивает столь же эффективную операцию с более коротким периодом восстановления и меньшим количеством осложнений. Для выполнения более эффективных и безопасных операций при лапароскопической гистерэктомии применяют внутриматочные манипуляторы. С момента их внедрения в гинекологическую онкологическую хирургию возникли вопросы относительно возможности повышенного риска диссеминации опухоли при использовании внутриматочных манипуляторов. Предполагается, что механизмы этого включают ретроградную диссеминацию через фаллопиевы трубы в брюшную полость, а также повышенную инвазию в лимфоваскулярное пространство. Многочисленные исследования были сосредоточены на вопросе о ретроградной диссеминации через фаллопиевы трубы с противоречивыми результатами. Ретроспективное исследование, проведенное Sonoda et al., показало, что, когда рак эндометрия низкого риска лечили с помощью лапароскопической вспомогательной вагинальной гистерэктомии (ЛАВГ) с использованием надувного внутриматочного манипулятора, это было связано с повышенной частотой положительных результатов цитологического исследования брюшины по сравнению с контрольной популяцией (10,3% по сравнению с контрольной группой). 2,8%). Lim et al проспективно оценили влияние использования маточных манипуляторов на перитонеальную цитологию при лапароскопической гистерэктомии с использованием манипулятора RUMI и кольпотомайзера KOH и обнаружили, что 4,3% пациенток в их исследовании были отодвинуты на второй план из-за ППК после использования маточных манипуляторов. Однако, вопреки этому, два проспективных исследования показали, что использование маточного манипулятора не увеличивает частоту злокачественных перитонеальных цитологий у пациенток, перенесших лапароскопическую стадию. В проспективном исследовании, проведенном Eltabakh et al., оценивалась конверсия отрицательного результата в ППК сразу после введения маточного манипулятора Пелоси у 42 пациенток. Основываясь на своих результатах, которые показали, что пациенты не перешли на ППК, они пришли к выводу, что внутриматочные манипуляторы не увеличивают заболеваемость ППК. Кроме того, Lee et al. опубликовали результаты рандомизированного параллельного исследования 110 пациенток, перенесших лапароскопическую операцию и стадирующих рак эндометрия I стадии с маточным манипулятором или без него, которые не показали существенной разницы в частоте положительных цитологических исследований в обеих группах.

Это исследование будет рандомизированным контрольным испытанием, в котором пациенты будут рандомизированы в две группы исследования после получения информированного согласия: контрольная группа с использованием неинвазивной губки (кольцевые щипцы Ферстера, содержащие губку Raytec (Vistec Covidien Health, Мэнсфилд, Массачусетс)) помещают во влагалище для хирургической помощи или с помощью внутриматочного манипулятора Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Пациентам, рандомизированным в группу Vcare®, после введения в брюшную полость Vcare® будет установлен обычным образом под прямой визуализацией. Цитологические смывы будут получены после входа в брюшную полость. Смывы будут получены путем промывания примерно 150 мл физиологического раствора над двусторонними параколическими желобами, дном матки, а также передним и задним сводами мочевого пузыря. Затем 50 миллилитров жидкости аспирируют для сбора цитологического материала. Затем перед кольпотомией снова берут цитологические смывы. Пациентам будет проведена тотальная лапароскопическая гистерэктомия или роботизированная тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Перитонеальные смывы, полученные во время операции, будут обработаны и подвергнуты патологическому исследованию. Также будут получены ковариационные данные, включая возраст, ИМТ, историю перевязки маточных труб в анамнезе, стадию FIGO, гистологический тип, гистологическую степень, инвазию в лимфоваскулярное пространство и грубые признаки распространения опухоли.